Cyproteronacetat: Antiandrogen mit gestagener Komponente bei Hirsutismus, Akne und Prostatakarzinom
Cyproteronacetat (CPA) ist ein synthetisches Steroidhormon mit antiandrogener und gestagener Wirkung. In Deutschland ist es seit 1973 zugelassen und wird unter Handelsnamen wie Androcur, Diane 35 (in fester Kombination mit Ethinylestradiol) sowie zahlreichen Generika vertrieben. Der Wirkstoff besetzt zentral und peripher den Androgenrezeptor und drosselt zugleich die hypophysäre Ausschüttung von LH und FSH, wodurch auch die endogene Testosteronproduktion sinkt.
Cyproteronacetat hat eine wechselvolle Geschichte. Die hochdosierte Anwendung beim Mann (Prostatakarzinom, Hypersexualität) ist seit Jahrzehnten etabliert. Bei Frauen wird der Wirkstoff in niedriger Dosis innerhalb hormoneller Kontrazeptiva gegen androgenetische Akne und leichten Hirsutismus eingesetzt. Seit 2020 hat die EMA jedoch nach gehäuften Berichten über intrakranielle Meningeome bei kumulativ hohen Dosen die Anwendung deutlich eingeschränkt. CPA ist ein Beispiel dafür, wie Risikobewertungen über die Jahrzehnte hinweg zu fundamental neuen Therapieempfehlungen führen können.
Wirkmechanismus
Cyproteronacetat besitzt zwei pharmakologisch relevante Wirkungen. Erstens bindet es kompetitiv an den Androgenrezeptor in Zielgeweben wie Talgdrüsen, Haarfollikeln und Prostata, blockiert dort die Bindung von Testosteron und Dihydrotestosteron und unterdrückt deren biologische Effekte. Zweitens wirkt CPA als Progesteron Rezeptor Agonist auf den Hypothalamus und die Hypophyse, hemmt die GnRH und damit die LH und FSH Sekretion. Folge ist eine Reduktion der gonadalen Testosteronproduktion um bis zu 75 Prozent.
Bei Frauen führt diese kombinierte Wirkung zu einer Verbesserung von androgenisierten Hauterscheinungen wie schwerer Akne, Seborrhoe und mildem Hirsutismus. Bei Männern senkt CPA die Libido, reduziert die Spermatogenese und ist Grundlage einer hormonellen Kastration beim metastasierten Prostatakarzinom oder im Rahmen der Behandlung von paraphilen Störungen.
Pharmakokinetisch wird CPA hepatisch metabolisiert (überwiegend CYP3A4) und über Faeces eliminiert. Die Halbwertszeit liegt bei etwa 38 Stunden, was eine einmal tägliche Gabe ermöglicht.
Anwendungsgebiete
- Schwere androgenetische Akne und mittlerer Hirsutismus bei Frauen: in Kombination mit Ethinylestradiol (z. B. Diane 35), wenn topische und systemische Akne Standardtherapien versagen
- Inoperables fortgeschrittenes Prostatakarzinom: als Monotherapie oder in Kombination mit GnRH Analoga zur Vermeidung des Flare Up Phänomens
- Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS): off label bei klinisch dominanter Hyperandrogenämie
- Sexuelle Devianzbehandlung: chemische Reduktion sexueller Triebintensität bei paraphilen Störungen
- Geschlechtsangleichende Hormontherapie: als Antiandrogen bei Frauen Transition (off label, abnehmend zugunsten von Spironolacton oder GnRH Analoga)
Dosierung und Einnahme
Akne und Hirsutismus (Diane 35): Ein Tablett täglich, 21 Tage Einnahme, 7 Tage Pause; CPA Dosis pro Tablette 2 mg. Hochdosierte Indikationen (Androcur): 50 bis 200 mg täglich, in Einzelfällen bis 300 mg. Aufgrund des Meningeom Risikos ist die kumulative Lebenszeitdosis möglichst niedrig zu halten und die Indikation regelmäßig kritisch zu überprüfen.
EMA Empfehlung 2020: CPA in Dosen ab 10 mg täglich nur bei klarer Indikation und nach Versagen anderer Optionen einsetzen, möglichst niedrige effektive Dosis verwenden, regelmäßig auf neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hörminderung, Krampfanfälle) achten und im Verdachtsfall MRT veranlassen.
Nebenwirkungen
Häufig: Gewichtszunahme, Müdigkeit, depressive Verstimmung, Libidoverlust, Brustspannen, bei Männern Gynäkomastie und erektile Dysfunktion, Hitzewallungen.
Gelegentlich bis selten, aber wichtig: Hepatotoxizität bis hin zur fulminanten Leberinsuffizienz (vor allem in Hochdosis), thromboembolische Ereignisse besonders in Kombination mit Estrogenen, Hyperprolaktinämie, Anämie, Knochendichteverlust bei Langzeitanwendung.
Wichtig, Meningeom Risiko: seit 2018 zeigen Studien einen klaren dosisabhängigen Zusammenhang zwischen kumulativer CPA Exposition und intrakraniellem Meningeom. Ab kumulativen Dosen über 10 g (entspricht etwa 50 mg täglich über sechs Monate) steigt das Risiko deutlich an. Patientinnen und Patienten unter Langzeittherapie benötigen eine ausführliche Aufklärung und neurologische Symptomkontrolle.
Wechselwirkungen
- CYP3A4 Induktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut): beschleunigter Abbau, reduzierte Wirksamkeit
- CYP3A4 Hemmer (Ketoconazol, Itraconazol, Ritonavir): erhöhte Plasmaspiegel, vermehrte Nebenwirkungen
- Statine (Simvastatin, Atorvastatin): selten erhöhte Myopathie Inzidenz unter Hochdosis CPA
- Alkohol: additive Hepatotoxizität, möglichst meiden
- Orale Antidiabetika und Insulin: bei Bedarf Dosisanpassung wegen verändertem Glukosehaushalt
Besondere Hinweise
Schwangerschaft: kontraindiziert. CPA passiert die Plazenta und kann beim männlichen Fötus zu Feminisierung führen. Stillzeit: kontraindiziert, geht in die Muttermilch über.
Lebermonitoring: Lebertransaminasen vor Beginn, nach drei und sechs Monaten, danach jährlich. Bei Anstieg über das Dreifache der oberen Normgrenze Therapieabbruch erwägen. Aktuell bestehende oder frühere Lebererkrankungen sind eine Kontraindikation.
Meningeom Aufklärung: Patienten unter mittlerer und hoher Dosierung müssen über das Risiko aufgeklärt werden. Bei neuen Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hörminderung, Schwindel oder Krampfanfällen ist eine MRT Diagnostik indiziert. Findet sich ein Meningeom, muss CPA in der Regel beendet werden, was häufig zu einer Größenstagnation oder sogar Regression führt.
Thromboserisiko: in Kombination mit Estrogenen (Diane 35) besteht ein erhöhtes Thromboserisiko. Vor Verordnung sollten Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht, Migräne mit Aura, familiäre Thromboseanamnese sorgfältig erhoben werden.
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Häufig gestellte Fragen
Warum gilt Cyproteronacetat in Diane 35 mittlerweile als kritisch?
Diane 35 wurde lange als Akne und Verhütungspille kombiniert eingesetzt. Aufgrund eines höheren Thromboserisikos im Vergleich zu modernen Mikropillen sowie der Meningeom Daten zur höheren Dauerdosis empfehlen Leitlinien heute, Diane 35 nur bei mittelschwerer Akne und Hirsutismus einzusetzen, wenn andere Therapien versagt haben, und nicht primär als Verhütungsmittel.
Wie hoch ist das Meningeom Risiko unter Androcur?
Französische Registerdaten (CNAM, etwa 250.000 Frauen) zeigten unter kumulativer Dosis ab 60 g eine etwa zwanzigfach erhöhte Häufigkeit intrakranieller Meningeome. Bei niedrigen Dosen (Diane 35) ist das Risiko deutlich geringer. Bei Hinweisen auf neurologische Symptome ist eine MRT Diagnostik indiziert. Wird ein Meningeom festgestellt, muss CPA meist abgesetzt werden.
Hilft CPA gegen Haarausfall?
Bei androgenetischem Haarausfall (vor allem bei Frauen mit Hyperandrogenämie) kann CPA die Progression bremsen. Eine zugelassene Indikation in Deutschland besteht dafür allerdings nicht, der Einsatz erfolgt off label. Erste Wahl beim androgenetischen Haarausfall der Frau bleibt topisches Minoxidil, ergänzt um Spironolacton in der Indikation Hyperandrogenämie.
Was passiert beim Mann unter CPA?
Hochdosiertes CPA senkt Libido und Spermatogenese, reduziert Erektionsfähigkeit und führt zu Hitzewallungen, Gynäkomastie und Müdigkeit. Beim metastasierten Prostatakarzinom ist diese hormonelle Kastration therapeutisch erwünscht und verlängert die Krankheitskontrolle. Bei Indikationen außerhalb der Onkologie (z. B. paraphile Störung) wird CPA nur nach umfassender Aufklärung und im Rahmen einer fachärztlichen Behandlung eingesetzt.
Quellen
- EMA Referral Cyproteron 2020 (Meningeom)
- Gelbe Liste, Cyproteronacetat Wirkstoffprofil
- AWMF Leitlinie Akne und PCOS
- BfArM Rote Hand Brief Cyproteron 2020
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