Montelukast: Leukotrien-Rezeptorantagonist bei Asthma und Allergien

Montelukast ist ein selektiver Cysteinyl-Leukotrien-1-Rezeptorantagonist (CysLT1-Antagonist) und gehört zur Wirkstoffklasse der Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA). Er wird zur Behandlung von Asthma bronchiale, zur Prophylaxe von anstrengungsinduziertem Asthma sowie zur Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis eingesetzt. In Deutschland ist Montelukast unter dem Handelsnamen Singulair sowie als zahlreiche Generika erhältlich. Die Einnahme erfolgt einmal täglich abends als Tablette oder Kautablette.

Im Jahr 2020 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA eine Black Box Warning für Montelukast ausgesprochen, da unter der Therapie schwerwiegende neuropsychiatrische Nebenwirkungen beobachtet wurden, darunter Suizidgedanken, Suizidversuche, Depressionen, Angstzustände, Aggression und Schlafstörungen. Diese Warnung hat die klinische Praxis bei der Verordnung von Montelukast, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, erheblich beeinflusst. Auch die europäische Arzneimittelbehörde EMA hat die Fachinformationen entsprechend angepasst.

Wirkmechanismus

Leukotriene sind Lipidmediatoren, die aus Arachidonsäure über den 5-Lipoxygenase-Weg synthetisiert werden. Cysteinyl-Leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4) werden von Mastzellen, Eosinophilen, Basophilen und Monozyten nach Allergen- oder Irritanzkontakt freigesetzt. Sie binden an CysLT1- und CysLT2-Rezeptoren im Atemwegssystem und vermitteln Bronchospasmus, Schleimhautödem, Mukushypersekretion und eosinophile Entzündung.

Montelukast blockiert selektiv und kompetitiv den CysLT1-Rezeptor in den Atemwegen und verhindert so die Leukotrien-induzierten Effekte. Dies führt zu einer Reduktion der bronchialen Überempfindlichkeit, einer Verbesserung der Lungenfunktion (FEV1) und einer Abnahme der eosinophilen Entzündungsreaktion in den Atemwegen. Im Gegensatz zu inhalativen Kortikosteroiden (ICS) beeinflusst Montelukast nicht den Kortisol-Stoffwechsel und hat keine systemischen hormonellen Effekte.

Die antiallergische Wirkung erstreckt sich auch auf die Nasenschleimhaut: Durch Blockade der CysLT1-Rezeptoren in der Nasenschleimhaut werden Nasenschwellung, Rhinorrhoe und nasaler Juckreiz bei allergischer Rhinitis reduziert. Dies erklärt den Zusatznutzen von Montelukast als Add-on-Therapie bei Patienten mit gleichzeitigem Asthma und allergischer Rhinitis.

Anwendungsgebiete

• Asthma bronchiale (ab 6 Monaten): Prophylaxe und Langzeitbehandlung, insbesondere als Add-on zu inhalativen Kortikosteroiden
• Anstrengungsinduziertes Asthma (EIB): Prophylaxe von durch körperliche Belastung ausgelösten Bronchospasmen
• Saisonale allergische Rhinitis (ab 2 Jahren): Linderung von Niesen, Rhinorrhoe, Nasenjucken und Augenreizung
• Perenniale allergische Rhinitis (ab 6 Monaten): Ganzjährige nasale Allergiesymptome
• Aspirininduziertes Asthma: Off-Label als Begleittherapie, da Leukotriene bei dieser Form eine zentrale Rolle spielen

Montelukast ist kein Notfallmedikament und nicht für die akute Bronchodilatation geeignet. Es wird als Dauertherapie zur Symptomkontrolle eingesetzt.

Dosierung und Einnahme

Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren erhalten 10 mg einmal täglich abends. Kinder von 6 bis 14 Jahren erhalten 5 mg (Kautablette), Kinder von 2 bis 5 Jahren 4 mg (Kautablette oder Granulat), Säuglinge und Kinder von 6 bis 23 Monaten bei perennialer Rhinitis 4 mg Granulat. Die abendliche Einnahme ist bei Asthma wichtig, da Asthmasymptome oft nachts oder in den frühen Morgenstunden auftreten.

Montelukast wird kontinuierlich eingenommen; eine bedarfsweise Anwendung ist nicht zugelassen und klinisch nicht sinnvoll, da die Wirkung sich über Tage aufbaut. Die Einnahme kann unabhängig von Mahlzeiten erfolgen. Bei Anstrengungsasthma sollte die Tagesdosis nicht verdoppelt werden; stattdessen ist die tägliche einmalige Einnahme ausreichend für den Schutz gegen EIB.

Eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz ist nicht erforderlich. Bei schwerer Leberinsuffizienz ist Vorsicht geboten (Montelukast wird hepatisch über CYP3A4 und CYP2C9 metabolisiert), eine spezifische Dosisempfehlung fehlt jedoch in der Fachinformation für diese Situation.

Nebenwirkungen

Häufige Nebenwirkungen (1 bis 10 %): Kopfschmerzen (sehr häufig), Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Schläfrigkeit und erhöhte Leberwerte (ALT, AST). Bei Kindern wurden außerdem Hyperaktivität, Reizbarkeit und Aggressivität als häufige Nebenwirkungen berichtet, die im Kontext der neuropsychiatrischen Warnhinweise besonders zu beachten sind.

Gelegentliche Nebenwirkungen: Schwindel, Schlaflosigkeit, Parästhesien, Krampfanfälle, Zahnfleischbluten, Dyspepsie, Arthralgie und Myalgie. Churg-Strauss-Syndrom (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis) wurde selten unter Montelukast berichtet, ist aber möglicherweise auf die Reduktion der Kortikosteroiddosis zurückzuführen.

Wechselwirkungen

Montelukast wird hauptsächlich über CYP3A4 und CYP2C9 metabolisiert. CYP3A4-Induktoren wie Rifampicin, Carbamazepin, Phenobarbital und Phenytoin können die Plasmaspiegel von Montelukast erheblich senken und damit die therapeutische Wirksamkeit vermindern. Bei gleichzeitiger Anwendung sollte die Effizienz der Asthmatherapie engmaschig überwacht werden.

Phenobarbital reduziert in Studien die AUC von Montelukast um etwa 40 %. Starke CYP3A4-Inhibitoren wie Ketoconazol oder Itraconazol können die Montelukast-Exposition erhöhen; klinisch relevante Toxizitäten sind jedoch nicht gut dokumentiert. Gemfibrozil (CYP2C9-Inhibitor) erhöht die Montelukast-Exposition um das ca. 4,4-Fache und sollte vermieden werden.

Theophyllin hat keine klinisch relevante pharmakokinetische Interaktion mit Montelukast. Die gleichzeitige Anwendung von Montelukast mit inhalativen Kortikosteroiden oder kurzwirksamen Beta-2-Agonisten ist klinisch gut dokumentiert und sicher.

Besondere Hinweise

Neuropsychiatrische Überwachung: Eltern und Patienten müssen vor Therapiebeginn explizit über das Risiko neuropsychiatrischer Ereignisse aufgeklärt werden. Dies umfasst Verhaltensänderungen, Stimmungsschwankungen, Depressionen, Angstzustände, Schlafstörungen und Suizidgedanken. Bei ersten Anzeichen solcher Symptome muss Montelukast sofort abgesetzt und ein Arzt kontaktiert werden. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit psychiatrischer Vorgeschichte geboten.

Alternative Therapieoptionen: Aufgrund des neuropsychiatrischen Risikoprofils sollte Montelukast bei mildem bis moderatem Asthma in der Regel erst nach unzureichendem Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide eingesetzt werden (Stufentherapie nach GINA). Bei allergischer Rhinitis ohne Asthma stehen gut verträglichere Alternativen (nicht-sedierende H1-Antihistaminika, intranasale Kortikosteroide) zur Verfügung.

Stillzeit und Schwangerschaft: Tierexperimentelle Daten zeigten keine teratogenen Effekte. Montelukast geht in die Muttermilch über. Eine Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit sollte nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Fachinformation Singulair® 10 mg Filmtabletten, Organon, aktueller Stand
• FDA Drug Safety Communication: FDA requires strongest warnings about neuropsychiatric side effects. März 2020. fda.gov
• GINA 2023 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. ginasthma.org
• Busse W et al. Montelukast as a partner agent for combination therapy in the treatment of asthma. Clin Ther. 2001;23(9):1339–1354
• EMA: Singulair – EPAR, Sicherheitsüberprüfung neuropsychiatrischer Effekte, 2019