Pirenzepin: Selektiver M1 Muskarin Antagonist zur Magensäurereduktion

Pirenzepin ist ein selektiver M1 Muskarinrezeptor Antagonist, der seit Mitte der 1970er Jahre zur Behandlung von peptischen Ulzera und Magenschleimhautentzündungen eingesetzt wurde. Bekannte Handelsnamen sind Gastrozepin und Gastropax. Es gilt als Wegbereiter der gezielten Säurehemmung, wurde aber durch die Einführung der H2 Antagonisten (Ranitidin, Famotidin) und dann die Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Pantoprazol) klinisch weitgehend verdrängt.

Heute spielt Pirenzepin in der ulkustherapie nur noch eine untergeordnete Rolle, ist in Deutschland aber weiterhin verfügbar. In manchen Indikationen außerhalb des Magen Darm Trakts wird Pirenzepin diskutiert, etwa zur Reduktion der Hyperhidrose oder bei Sialorrhö. Eine experimentelle Anwendung in der Augenheilkunde zur Verhinderung der Myopie Progression bei Kindern ist Gegenstand laufender Studien, ohne aktuelle Zulassung.

Wirkmechanismus

Im menschlichen Magen wird die Säuresekretion durch drei Stimulationswege ausgelöst: Acetylcholin über muskarinerge M1 und M3 Rezeptoren, Histamin über H2 Rezeptoren und Gastrin direkt an den Belegzellen. Pirenzepin blockiert selektiv die M1 Rezeptoren auf den enterochromaffin like (ECL) Zellen und Ganglienzellen, was indirekt die Histamin und Säurefreisetzung reduziert.

Im Vergleich zu Atropin oder anderen unspezifischen Muskarin Antagonisten zeigt Pirenzepin deutlich weniger periphere anticholinerge Effekte (Mundtrockenheit, Tachykardie, Akkommodationsstörung), weil M2 und M3 Rezeptoren in Herz, Speicheldrüsen und Auge weniger affektiert werden. Diese Selektivität war historisch ein wesentlicher Vorteil, der zum klinischen Erfolg in der Säuresekretionshemmung geführt hat.

Pharmakokinetisch ist die orale Bioverfügbarkeit mit etwa 25 Prozent gering, weil Pirenzepin polar und schlecht membrangängig ist. Halbwertszeit etwa 11 Stunden, Eliminierung renal in unveränderter Form, Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich.

Anwendungsgebiete

• Peptisches Ulkus duodeni und ventriculi: historische Indikation, heute durch PPI verdrängt
• Refluxösophagitis: in Kombination oder als Alternative bei PPI Unverträglichkeit
• Stress Ulkus Prophylaxe: bei Intensivpatienten als Alternative zu PPI und H2 Antagonisten
• Hyperhidrose und Sialorrhö: off label, vor allem bei Parkinson und neurodegenerativen Erkrankungen
• Myopie Progression bei Kindern: experimentell als Augentropfen, in Studien mit niedriger Dosis Atropin verglichen

Dosierung und Einnahme

Peptisches Ulkus Erwachsene: 50 mg morgens und abends 30 Minuten vor den Mahlzeiten oder 100 mg zur Nacht. Therapiedauer 4 bis 6 Wochen, ggf. Verlängerung bei unzureichender Heilung.

Refluxösophagitis: 50 mg dreimal täglich. Bei Niereninsuffizienz: Dosisreduktion bei eGFR unter 30 ml/min auf die Hälfte oder weniger.

Einnahme: nüchtern 30 Minuten vor den Mahlzeiten für optimale Resorption. Nahrung reduziert die Bioverfügbarkeit deutlich. Schluckweise mit ausreichend Wasser einnehmen.

Nebenwirkungen

Häufig: milde Mundtrockenheit, Akkommodationsstörung mit Sehunschärfe, Müdigkeit, Schwindel, Verstopfung, Kopfschmerzen.

Gelegentlich: Tachykardie, Harnverhalt vor allem bei Männern mit Prostatahyperplasie, allergische Hautreaktionen.

Selten: akutes Engwinkelglaukom, Verwirrtheit besonders bei Älteren, Anstieg der Lebertransaminasen, Anaphylaxie.

Wichtig: trotz M1 Selektivität bestehen anticholinerge Risiken, die in Kombination mit anderen anticholinerg wirkenden Medikamenten klinisch relevant werden können. Bei Älteren und bei Polypharmazie ist die Indikation kritisch zu prüfen.

Wechselwirkungen

• Andere anticholinerge Wirkstoffe (Atropin, Scopolamin, trizyklische Antidepressiva): additive anticholinerge Effekte
• Cholinesterasehemmer (Donepezil, Galantamin): gegenseitige Aufhebung der Wirkung
• Antazida, Sucralfat, H2 Antagonisten, PPI: verminderte Resorption von Pirenzepin durch pH Änderung; Einnahme im Abstand von 1 bis 2 Stunden
• Levodopa: erhöhte Resorption möglich
• Ketoconazol, Itraconazol: reduzierte Wirksamkeit, da diese Antimykotika eine saure Magenumgebung benötigen

Besondere Hinweise

Schwangerschaft und Stillzeit: Daten begrenzt, Anwendung nur bei strenger Indikation. Während der Stillzeit Anwendung möglichst vermeiden, Pirenzepin geht in geringen Mengen in die Muttermilch über.

Engwinkelglaukom und Prostatahyperplasie: trotz M1 Selektivität sind diese Erkrankungen relative Kontraindikationen, weil schon geringe anticholinerge Effekte einen akuten Glaukomanfall oder Harnverhalt auslösen können.

Helicobacter pylori: wenn ein Ulkus durch H. pylori verursacht ist, ist die Eradikation mit einer PPI basierten Triple oder Quadruple Therapie Mittel der ersten Wahl. Pirenzepin allein heilt H. pylori assoziierte Ulzera nur unzureichend ab und wird heute nicht mehr empfohlen.

Heutiger Stellenwert: Pirenzepin ist in modernen Leitlinien zur Ulkustherapie nicht mehr Mittel der ersten Wahl. Es kommt vor allem bei Patientinnen und Patienten mit Unverträglichkeit von PPI oder H2 Antagonisten infrage, oder als Reserveoption bei spezifischen off label Indikationen.

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• Omeprazol, klassischer Protonenpumpenhemmer
• Pantoprazol, weiterer PPI mit weniger Wechselwirkungen
• Famotidin, H2 Rezeptor Antagonist
• Sucralfat, mukosaprotektive Therapie
• Scopolamin, weiteres anticholinerges Mittel

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Pirenzepin Wirkstoffprofil
• DGVS Leitlinie Helicobacter pylori und peptisches Ulkus
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• EMA Fachinformationen Pirenzepin Präparate