阿可拉米地（Acoramidis）：用于 ATTR 心肌病的口服 TTR 稳定剂
阿可拉米地（美国商品名 Attruby，欧盟商品名 Beyonttra）是血浆蛋白甲状腺素运载蛋白（TTR）的高亲和力口服稳定剂。该药 2024 年在美国获批，2025 年在欧盟获批，用于成人野生型或遗传性甲状腺素运载蛋白淀粉样变伴心肌病（ATTR CM）。ATTR CM 是射血分数保留型心衰（HFpEF）的罕见但日益被认识的病因，特别在老年患者中。
随着阿可拉米地获批，TTR 稳定剂在他法米迪斯之后多了第二种。关键性 III 期 ATTRibute CM 研究显示与安慰剂相比，心血管住院显著减少，并显示总死亡率有降低趋势。
作用机制
TTR 是肝脏产生的四聚体蛋白，在血液中转运甲状腺素和视黄醇结合蛋白。在 TTR 淀粉样变中，四聚体解离为单体，错折叠并聚集形成淀粉样纤维。该纤维沉积于组织，尤其在心脏（ATTR CM）与外周神经（ATTR 多发性神经病），导致进行性功能障碍。
阿可拉米地以高亲和力结合四聚体的甲状腺素结合口袋，阻止其解离。淀粉样原性单体的形成减少，淀粉样沉积进展减慢。与他法米迪斯相比，阿可拉米地结合更强，体外研究显示更高的 TTR 稳定化。
阿可拉米地经口吸收，并通过多种途径代谢。半衰期允许每日两次给药。
适应症
- 野生型 TTR 淀粉样变伴心肌病（wtATTR CM）：更常见的形式，特别在老年男性
- 遗传性 TTR 淀粉样变伴心肌病（vATTR CM）：多种 TTR 突变，临床表现各异
- 超说明书或临床研究：ATTR 多发性神经病、混合型
治疗前提为已确认的 ATTR 淀粉样变（组织学或 DPD/PYP 闪烁显像）。野生型与遗传型的区分通过 TTR 测序。
剂量与用法
标准剂量：每次 712 mg，每日两次口服，相隔约 12 小时，与进餐无关。
整片以水送服。漏服时下次按规定时间服用，不可加倍。
该治疗设计为长期。疗效从临床（症状、NYHA、6 分钟步行）、生化（NT proBNP、肌钙蛋白）与心脏影像（超声心动、心脏 MRI）等多方面评估。
不良反应
常见：腹泻、腹痛、胀气。
偶见：恶心、转氨酶轻度升高、皮疹。
罕见：严重过敏反应、肝炎。
整体耐受性良好。常见胃肠道不适多于治疗早期出现，并随时间改善。
关键点：
- 胃肠道症状持续：对症治疗，必要时饮食指导
- 治疗前及定期复查肝酶
- 心衰急性恶化或症状进展：心脏科再评估
相互作用
- 甲状腺激素：阿可拉米地结合 TTR 的甲状腺素结合口袋。血液中甲状腺激素结合可发生改变，临床意义通常较小，出现异常时检查 TSH 与游离 T4
- 维生素 A（视黄醇结合蛋白）：视黄醇水平可能轻度升高
- 其他药物：目前临床相关相互作用报道较少
特殊注意事项
妊娠：数据有限，明确指征下须个体评估。育龄妇女应可靠避孕，因动物数据不足。
哺乳：无数据。
儿童：未获批。
适应症确认：需要确诊 ATTR CM。怀疑时在专科淀粉样变中心通过超声心动、心脏 MRI、DPD 或 PYP 闪烁显像、必要时活检明确。
随访：每 3 至 6 个月行临床与心脏科评估。超声心动与生化标志物（NT proBNP、肌钙蛋白）用于随访。遗传型患者需遗传咨询。
患者沟通：ATTR CM 为慢性病。阿可拉米地能减缓进展，但不能修复既有损害。诊断后早期治疗改善预后。需对长期治疗与依从性的重要性给予现实告知。
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常见问题
什么是 ATTR CM？
它是甲状腺素运载蛋白淀粉样变伴心肌病：错折叠的 TTR 蛋白形成淀粉样纤维沉积于心肌，引起室壁增厚、舒张功能障碍与心衰。野生型多见于老年男性；遗传型可较早发病并伴多发神经病。
阿可拉米地与他法米迪斯有何不同？
两者均为 TTR 稳定剂，能减缓 ATTR CM 的进展。阿可拉米地与甲状腺素结合口袋的结合更强，体外稳定化更高。临床直接比较多缺，两者均为成熟选项。
阿可拉米地能治愈疾病吗？
不能。该药减缓淀粉样沉积进展，不能修复既有损害。诊断后早期治疗很重要。
如何诊断 ATTR CM？
临床怀疑（HFpEF、低电压心电图、右心衰、双侧腕管综合征病史）时，通过超声心动、心脏 MRI、DPD 或 PYP 闪烁显像与基因检测明确。如今心内膜活检很少需要。
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