Tigécycline : antibiotique de réserve glycylcycline
La tigécycline (nom commercial Tygacil) est le premier antibiotique glycylcycline en usage clinique, dérivé des tétracyclines. Approuvée en 2005, elle a apporté un antibiotique de réserve actif contre de nombreux germes multirésistants dont SARM, producteurs de BLSE et certaines entérobactéries résistantes aux carbapénèmes. En raison d'une mortalité accrue observée en essais par rapport aux comparateurs, la tigécycline est utilisée sous indication étroite, surtout en centres spécialisés.
La tigécycline est administrée exclusivement par voie intraveineuse et autorisée pour des infections spécifiques, principalement les infections compliquées de la peau, des tissus mous et intra abdominales. Son utilisation dans la pneumonie nosocomiale est restreinte après réévaluations de sécurité et n'est justifiée qu'en exception.
Mécanisme d'action
Comme les tétracyclines, la tigécycline se lie à la sous unité 30S du ribosome bactérien et bloque la fixation de l'aminoacyl tRNA au site A. La synthèse protéique est inhibée et la croissance bactérienne s'arrête. L'action est essentiellement bactériostatique.
La différence décisive par rapport aux tétracyclines classiques est la chaîne latérale N alkyl glycylamido en position 9. Cette modification contourne les principaux mécanismes de résistance, notamment les pompes d'efflux (Tet A à Tet E) et les protéines de protection ribosomique (Tet M, Tet O). Le spectre est nettement élargi : SARM, ERV, BLSE, nombreuses entérobactéries productrices de carbapénémases, Stenotrophomonas, Acinetobacter et certains anaérobies.
La tigécycline n'est pas biodisponible par voie orale et est administrée IV. L'élimination est principalement biliaire, sans ajustement en insuffisance rénale.
Indications
- Infections compliquées de la peau et des tissus mous (cSSTI) : infections profondes, polymicrobiennes et SARM lorsque d'autres options ne conviennent pas
- Infections intra abdominales compliquées (cIAI) : après perforation d'organe creux ou sepsis d'origine abdominale
- Traitement de réserve en multirésistance : en particulier entérobactéries résistantes aux carbapénèmes, surtout en association
- Pneumonie nosocomiale : non autorisée pour la pneumonie communautaire et seulement avec prudence en pneumonie nosocomiale du fait des données de mortalité
Posologie et administration
Dose standard : dose initiale de 100 mg IV, puis 50 mg toutes les 12 heures sur 30 à 60 minutes.
Durée : selon l'infection et l'évolution, en général 5 à 14 jours. Les infections sévères peuvent exiger une durée plus longue.
Insuffisance rénale : aucun ajustement nécessaire.
Insuffisance hépatique sévère (Child Pugh C) : dose initiale 100 mg, puis 25 mg toutes les 12 heures.
Utilisation en milieu clinique sous contrôle médical. Indication soigneuse et antibiogramme sont la norme.
Effets indésirables
Très fréquents : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales.
Fréquents : élévation des transaminases, hyperbilirubinémie, vertiges, céphalées, anémie, prurit, éruption, phlébite au site de perfusion.
Peu fréquents : pancréatite, convulsions, hypoglycémie, allongement du temps de prothrombine, réactions anaphylactoïdes.
Rares et très rares : syndrome de Stevens Johnson, atteintes hépatiques sévères, coloration osseuse ou dentaire en cas d'usage pendant la grossesse ou chez l'enfant de moins de 8 ans, colite à Clostridioides difficile.
Aspects de sécurité importants :
- Mortalité accrue dans les analyses groupées par rapport aux comparateurs ; vérifier l'indication strictement
- Prudence en pneumonie nosocomiale, où la mortalité dans les essais était cliniquement significativement augmentée
- Exclure une pancréatite en cas de douleur abdominale soudaine
- Surveillance étroite des transaminases
Interactions
- Antagonistes de la vitamine K (warfarine, phenprocoumone) : potentialisation, surveillance INR
- Contraceptifs oraux : efficacité théoriquement réduite via la flore intestinale ; pertinence clinique limitée
- Solutions calciques : incompatibilité, ligne de perfusion séparée
- Autres myélotoxiques ou néphrotoxiques : prudence, évaluation individuelle
Précautions particulières
Grossesse : non recommandée en raison d'un effet possible sur le développement osseux fœtal et la coloration dentaire. Seulement en situation vitale sans alternative.
Allaitement : non recommandé.
Enfants de moins de 8 ans : contre indiquée à cause de la coloration dentaire. Chez les adolescents de plus de 8 ans, utilisation possible après évaluation individuelle.
Hépatopathie : réduction de dose en insuffisance sévère. Surveillance étroite.
Stewardship antibiotique : antibiotique de réserve. Utilisation justifiée seulement lorsque des alternatives moins toxiques et mieux établies ne sont pas possibles. Antibiogramme standard.
Communication avec le patient : en réanimation ou pour des infections complexes, une information réaliste sur la durée, les effets possibles et le risque de mortalité accrue est importante. La décision se prend souvent en équipe pluridisciplinaire (infectiologie, réanimation, microbiologie).
Substances apparentées
- Oxytétracycline, tétracycline classique
- Aztréonam, monobactam de réserve
- Tazobactam, inhibiteur de bêta lactamase
- Sulbactam, inhibiteur de bêta lactamase
- Imipénem, carbapénème à large spectre
Questions fréquentes
Quand utilise t on la tigécycline ?
La tigécycline est un antibiotique de réserve dans les infections compliquées de la peau, des tissus mous et intra abdominales, surtout en cas de germes multirésistants. Une utilisation large est évitée du fait des données de mortalité.
Pourquoi limitée en pneumonie ?
Les essais cliniques ont montré une mortalité accrue dans la pneumonie nosocomiale par rapport aux comparateurs. Les concentrations plasmatiques et la pénétration tissulaire pulmonaire ont été discutées comme cause. La tigécycline n'est donc utilisée en pneumonie qu'en exception.
Active contre le SARM ?
Oui, très bonne activité contre le SARM. Dans les infections compliquées de la peau et des tissus mous à SARM avec intolérance d'autres agents, la tigécycline est une option. Le choix se fait après antibiogramme.
Quels examens ?
Avant le traitement : numération, transaminases, enzymes pancréatiques, antibiogramme. Pendant : transaminases et évaluation clinique. Exclure une pancréatite en cas de douleurs abdominales soudaines. Surveillance INR si anticoagulation concomitante.
Sources
- EMA Tygacil (tigécycline) EPAR
- BfArM Institut fédéral allemand des médicaments et dispositifs médicaux
- AWMF recommandations sepsis et infections intra abdominales
- Gelbe Liste monographie tigécycline
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