Lacosamid

Antiepileptikum der dritten Generation zur Behandlung fokaler epileptischer Anfälle

Lacosamid ist ein Antiepileptikum der dritten Generation, das 2008 in der Europäischen Union unter dem Handelsnamen Vimpat zugelassen wurde. Es gehört zur Gruppe der funktionalisierten Aminosäuren und besitzt einen einzigartigen, dualen Wirkmechanismus, der es von älteren Antiepileptika mit Natrium-Kanal-Blockade unterscheidet. Lacosamid ist als Filmtablette, Lösung zum Einnehmen und Infusionslösung erhältlich, was seinen Einsatz sowohl in der ambulanten Dauertherapie als auch im klinischen Notfallsetting ermöglicht.

Lacosamid wird zur Behandlung fokaler (partieller) epileptischer Anfälle mit und ohne sekundäre Generalisierung sowohl als Mono- als auch als Zusatztherapie eingesetzt. Bei Erwachsenen ab 16 Jahren ist es als Monotherapie zugelassen; bei Kindern ab 4 Jahren sowie im Alter von 2 bis 4 Jahren (mit einem Körpergewicht von mindestens 11 kg) ist es in der Zusatztherapie einsetzbar. In der Epileptologie hat Lacosamid aufgrund seiner günstigen Verträglichkeit und seines pharmakokinetischen Profils eine wichtige Rolle eingenommen.

Wirkmechanismus

Lacosamid wirkt über zwei komplementäre Mechanismen auf spannungsabhängige Natriumkanäle (Nav). Erstens bewirkt es eine langsame Inaktivierung dieser Kanäle, indem es selektiv an den langsam-inaktiven Zustand des Nav-Kanals bindet und diesen stabilisiert. Konventionelle Natriumkanal-Blocker wie Carbamazepin oder Lamotrigin stabilisieren hingegen den schnell-inaktivierten Zustand. Die selektive Förderung der langsamen Inaktivierung reduziert die Dauererregung von Neuronen, ohne die normale phasische Signalübertragung wesentlich zu beeinträchtigen.

Zweitens wurde eine Interaktion von Lacosamid mit dem Collapsin Response Mediator Protein 2 (CRMP-2) beschrieben. CRMP-2 ist ein neuronales Phosphoprotein, das eine Rolle bei der axonalen Ausbreitung und Kanalmodulation spielt. Die funktionelle Bedeutung dieser Interaktion für den antiepileptischen Effekt ist noch Gegenstand der Forschung, aber es wird angenommen, dass sie zur Hemmung pathologischer Dauererregung beiträgt.

Das Ergebnis beider Mechanismen ist eine Stabilisierung übererregter Neuronen und eine Reduktion der ektopen neuronalen Entladungen, die epileptischen Anfällen zugrunde liegen, ohne die normale synaptische Transmission signifikant zu beeinträchtigen.

Anwendungsgebiete

• Fokale Anfälle (mit oder ohne sekundäre Generalisierung): Monotherapie bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 16 Jahren; Zusatztherapie bei Erwachsenen und Kindern ab 4 Jahren (ab 2 Jahren mit Gewicht mindestens 11 kg)
• Status epilepticus (fokaler Anfall): Intravenöse Gabe als Alternative oder Ergänzung zu Benzodiazepinen, insbesondere bei Kontraindikationen oder Unwirksamkeit
• Off-Label: Neuropathische Schmerzen (insbesondere bei diabetischer Neuropathie), schmerzhafte Vaskulitiden; die Evidenz ist hier noch begrenzt

Dosierung und Einnahme

Erwachsene (Mono- und Zusatztherapie): Startdosis 50 mg zweimal täglich; nach 1 Woche Steigerung auf 100 mg zweimal täglich (therapeutische Anfangsdosis). Weitere Steigerung in Schritten von 50 mg pro Dosis wöchentlich bis zur maximalen Tagesdosis von 300 mg zweimal täglich (600 mg/Tag). Kinder ab 4 Jahren und mindestens 50 kg KG: Wie Erwachsene dosieren. Kinder mit niedrigerem Körpergewicht: Startdosis 1 mg/kg KG zweimal täglich; Steigerung auf 2 bis 4 mg/kg KG zweimal täglich (maximal 200 bis 300 mg je nach Gewichtskategorie). Intravenöse Anwendung: Gleiche Dosierung wie oral; Infusionsdauer 15 bis 60 Minuten.

Lacosamid kann unabhängig von Mahlzeiten eingenommen werden. Bei Niereninsuffizienz (GFR unter 30 ml/min) und bei schwerer Leberinsuffizienz ist eine Dosisreduktion oder besondere Vorsicht erforderlich. Lacosamid sollte nicht abrupt abgesetzt werden; graduelles Ausschleichen über mindestens 4 Wochen ist empfohlen, um Rebound-Anfälle zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Sehr häufig (bei mehr als 10 % der Patienten): Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Doppelbilder (Diplopie). Diese dosisabhängigen Nebenwirkungen treten besonders zu Beginn der Therapie oder bei Dosiserhöhungen auf und bessern sich oft nach Eingewöhnungsphase.

Häufig: Gleichgewichtsstörungen, Koordinationsstörungen (Ataxie), Verschwommensehen, Erbrechen, Müdigkeit, Gedächtnisprobleme, Zittern (Tremor), Nystagmus, Mundtrockenheit, verstopfte Nase, Pruritus.

Kardiale Effekte: Lacosamid kann eine PR-Intervall-Verlängerung im EKG verursachen, was zu AV-Blockierungen führen kann. Bei Patienten mit bekannter Herzrhythmusstörung, bestehender PR-Verlängerung oder Einnahme anderer PR-verlängernder Medikamente (z. B. bestimmte Antiarrhythmika) ist ein EKG vor Therapiebeginn empfohlen. Vorhofflimmern und Vorhofflattern wurden als seltene Nebenwirkungen berichtet.

Selten: Suizidgedanken und suizidales Verhalten (Klasseneffekt aller Antiepileptika), Agranulozytose, Leberwerterhöhungen, schwere Hautreaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, toxisch epidermale Nekrolyse).

Wechselwirkungen

Lacosamid hat ein günstiges Interaktionsprofil, da es nur begrenzt über CYP2C19 metabolisiert wird und kaum induzierende oder hemmende Wirkung auf CYP-Enzyme ausübt.

• PR-verlängernde Substanzen (Betablocker, Calciumkanalblocker, Digoxin, Antiarrhythmika): Additives Risiko für AV-Überleitungsstörungen; EKG-Kontrollen empfohlen
• Starke CYP3A4-Induktoren (Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin): Können den Lacosamid-Plasmaspiegel um bis zu 25 % senken; Dosisanpassung gegebenenfalls erforderlich
• Starke CYP2C19-Hemmer (Omeprazol, Fluconazol): Können Lacosamid-Spiegel moderat erhöhen; in der Regel klinisch nicht relevant, aber zu beachten
• Alkohol: Potenzierung sedativer und zentralnervöser Wirkungen möglich; sollte gemieden werden
• Andere Antiepileptika: Pharmakodynamische Interaktionen (additive Sedierung) möglich; pharmakokinetische Wechselwirkungen sind gering

Besondere Hinweise

Kardiale Vorerkrankungen: Lacosamid sollte bei Patienten mit bekanntem AV-Block zweiten oder dritten Grades nur unter besonderer Vorsicht und engmaschiger kardialer Überwachung eingesetzt werden. Ein EKG vor Therapiebeginn ist bei Risikopatienten empfohlen.

Schwangerschaft: Zur Anwendung von Lacosamid in der Schwangerschaft liegen nur begrenzte Daten vor. Tierstudien zeigten entwicklungstoxische Effekte bei hohen Dosen. Da unkontrollierte Anfälle in der Schwangerschaft erhebliche Risiken tragen, sollte eine bestehende Therapie nicht ohne ärztliche Beratung abgesetzt werden. Lacosamid geht in die Muttermilch über; Stillen sollte nach ärztlicher Abwägung entschieden werden.

Fahrtauglichkeit: Lacosamid kann Schwindel, Doppelbilder und Konzentrationsstörungen verursachen, was die Fahrtauglichkeit beeinträchtigt. Besonders zu Beginn der Therapie und bei Dosisänderungen sollte auf Autofahren verzichtet werden.

Alkohol: Gleichzeitiger Alkoholkonsum kann die zentralnervösen Nebenwirkungen verstärken und sollte vermieden werden.

Häufig gestellte Fragen

Was unterscheidet Lacosamid von anderen Natriumkanal-Blockern?

Klassische Natriumkanal-Blocker wie Carbamazepin oder Phenytoin binden an den schnell-inaktivierten Zustand des Natriumkanals. Lacosamid stabilisiert hingegen selektiv den langsam-inaktivierten Zustand, was eine gezieltere Hemmung pathologisch dauerfeuernder Neurone ermöglicht, ohne normale schnelle Signalübertragung stark zu beeinflussen. Zudem weist Lacosamid eine lineare Pharmakokinetik ohne relevante Enzyminduktion auf.

Kann Lacosamid auf nüchternen Magen eingenommen werden?

Ja, Lacosamid kann unabhängig von Mahlzeiten eingenommen werden, da Nahrung die Resorption nicht relevant beeinflusst. Patienten mit gastrointestinalen Beschwerden können die Einnahme jedoch zu einer Mahlzeit versuchen, um Übelkeit zu reduzieren.

Wie lange muss Lacosamid eingenommen werden?

Die Therapiedauer richtet sich nach dem individuellen Verlauf der Epilepsieerkrankung und wird durch den behandelnden Epileptologen oder Neurologen festgelegt. Bei guter Anfallskontrolle über mehrere Jahre kann unter bestimmten Bedingungen ein vorsichtiger Auslassversuch erwogen werden.

Quellen

• Fachinformation Vimpat (UCB Pharma), Stand 2024
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): S1-Leitlinie Epilepsien im Erwachsenenalter, 2023
• European Medicines Agency (EMA): Vimpat EPAR
• Errington AC et al.: Lacosamide inhibits neuronal firing by selectively enhancing slow inactivation of voltage-gated sodium channels. Molecular Pharmacology, 2008
• Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Produktmonographie Lacosamid