Rifampicin: Wirkung gegen Tuberkulose und Mykobakterien

Rifampicin (Handelsnamen Eremfat, Rifa, Rimactan sowie Generika) ist ein semisynthetisches Antibiotikum aus der Gruppe der Rifamycine. Es wurde in den 1960er Jahren eingeführt und ist seither ein zentraler Baustein der Tuberkulosetherapie. In Deutschland ist Rifampicin zur Behandlung der Tuberkulose, der Lepra und ausgewählter weiterer Indikationen wie schwerer Staphylokokkeninfektionen mit Implantatbeteiligung zugelassen. Die Substanz hat ein hohes therapeutisches Potenzial, gleichzeitig prägt ein massiver Effekt auf den hepatischen Arzneimittelstoffwechsel ihren klinischen Alltag.

Rifampicin ist einer der stärksten klinisch relevanten Induktoren von CYP Enzymen und P Glykoprotein. Wer Rifampicin verschreibt, muss die gesamte Komedikation systematisch prüfen, weil zahlreiche Wirkstoffe an Wirksamkeit verlieren, etwa Marcumar, hormonelle Kontrazeptiva, einige antiretrovirale Substanzen, Calcium Antagonisten und viele weitere. Auch die typische Rotfärbung von Urin, Schweiß und Tränen ist klinisch wichtig, weil sie Patienten ohne Aufklärung verunsichert.

Wirkmechanismus

Rifampicin hemmt die DNA abhängige RNA Polymerase von Bakterien. Es bindet an die Beta Untereinheit des Enzyms und blockiert die Initiation der RNA Synthese. Die Folge ist ein Zusammenbruch der bakteriellen Proteinsynthese und ein bakterizider Effekt, sowohl gegen sich teilende als auch gegen ruhende Bakterien. Diese Eigenschaft macht Rifampicin besonders wertvoll in der Tuberkulosetherapie, weil Mycobacterium tuberculosis lange Phasen langsamer Stoffwechselaktivität durchläuft.

Das Wirkspektrum umfasst Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, atypische Mykobakterien (M. avium Komplex, M. kansasii), Staphylococcus aureus einschließlich MRSA, Streptokokken, Neisseria meningitidis und einige weitere Erreger. Wegen rascher Resistenzentwicklung wird Rifampicin in der Tuberkulose immer in Kombination mit anderen Wirkstoffen wie Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol eingesetzt. Bei Staphylokokkeninfektionen kombiniert man häufig mit Flucloxacillin, Vancomycin oder Linezolid.

Pharmakokinetisch zeichnet sich Rifampicin durch eine hohe orale Bioverfügbarkeit (etwa 90 Prozent), eine sehr gute Gewebeverteilung einschließlich Liquor und intrazellulärer Räume sowie eine überwiegend hepatische Elimination aus. Die Halbwertszeit beträgt anfangs etwa drei bis vier Stunden, verkürzt sich aber durch Selbstinduktion von CYP Enzymen nach einigen Wochen.

Anwendungsgebiete

• Tuberkulose, alle Lokalisationen, immer in Kombinationstherapie
• Latente Tuberkuloseinfektion als Bestandteil von Kurzzeitregimen, etwa drei oder vier Monate Rifampicin
• Lepra, Bestandteil der Multidrug Therapie der WHO
• Atypische Mykobakteriosen (M. avium Komplex, M. kansasii), kombiniert mit anderen Antimykobakteriellen Wirkstoffen
• Schwere Staphylokokkeninfektionen mit Biofilm, etwa bei Implantat assoziierten Infektionen, Endokarditis, prothesennaher Spondylodiszitis, immer in Kombination
• Postexpositionsprophylaxe bei Meningokokkenerkrankung, kurzzeitig in der Umgebung von Indexfällen
• Brucellose und einzelne weitere Indikationen in spezialisierter Therapie

Rifampicin ist nicht als Monotherapie geeignet, weil sich rasch Resistenzen entwickeln. Auch bei akuter Hepatitis oder Cholestase ist die Anwendung kritisch. Bei HIV positiven Patienten gibt es zahlreiche Wechselwirkungen mit antiretroviralen Substanzen, eine spezialisierte Beratung ist essentiell.

Dosierung und Einnahme

Tuberkulose Erwachsene: 10 mg pro kg Körpergewicht einmal täglich oral, üblicherweise 600 mg bei Patienten ab 50 kg. Maximaldosis 600 mg pro Tag. Für Hochdosis Therapieschemata wird in Studien an höheren Dosen geforscht.

Tuberkulose pädiatrisch: 15 mg pro kg pro Tag, maximal 600 mg.

Lepra: 600 mg einmal monatlich als Bestandteil der Multidrug Therapie.

Staphylokokken Implantatinfektion: 600 mg ein oder zwei mal täglich in Kombination mit anderem wirksamen Antibiotikum.

Postexpositionsprophylaxe Meningokokken: 600 mg zwei mal täglich für zwei Tage.

Einnahme: nüchtern, mindestens eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit. Mit reichlich Wasser einnehmen. Antazida zwei Stunden Abstand zur Einnahme einhalten.

Niereninsuffizienz: in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich, weil hepatische Elimination dominant. Leberinsuffizienz: bei vorbestehender Hepatopathie engmaschige Leberwertkontrolle, Dosisanpassung individuell.

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Rotfärbung von Urin, Schweiß, Tränen, Speichel. Diese Verfärbung ist harmlos, aber bei fehlender Aufklärung beunruhigend. Kontaktlinsen können sich dauerhaft verfärben.

Häufig: Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Appetitverlust, Anstieg der Lebertransaminasen.

Gelegentlich: Hepatitis bis hin zur Leberinsuffizienz, Hautausschlag, Pruritus, Fieber, Eosinophilie.

Selten, aber relevant: Thrombozytopenie, hämolytische Anämie, akute Niereninsuffizienz, Stevens Johnson Syndrom, DRESS Syndrom, sogenanntes Flu like Syndrom (Fieber, Schüttelfrost, Muskelschmerzen) bei intermittierender Therapie.

Hepatotoxizität: in Kombination mit Isoniazid und Pyrazinamid kumulatives Risiko, vor allem bei Alkoholmissbrauch, Hepatitis B oder C, älteren Patienten. Regelmäßige Leberwertkontrollen sind Pflicht.

Endokrin und metabolisch: Hyperurikämie, in Einzelfällen verschlechtertes Diabetes Management.

Wechselwirkungen

• Hormonelle Kontrazeptiva: deutlich reduzierte Wirksamkeit, zusätzliche Kontrazeption (Kondom oder Kupferspirale) notwendig.
• Antikoagulantien (Vitamin K Antagonisten, DOAK): erniedrigte Spiegel, INR Kontrolle und Dosisanpassung.
• Glukokortikoide: erniedrigte Wirksamkeit, höhere Dosen oft nötig.
• Antiretrovirale Substanzen: stark reduzierte Spiegel von Proteaseinhibitoren, einigen NNRTIs und Integraseinhibitoren. Spezialisierte HIV Beratung erforderlich, Rifabutin oft Alternative.
• Calcium Antagonisten, Statine, Antiepileptika, Immunsuppressiva: Spiegel sinken, Wirkverlust möglich.
• Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Repaglinid): Wirkung reduziert, Stoffwechselkontrolle wichtig.
• Methadon und Opioide: Wirkverlust, Entzugssymptome möglich, Dosis anpassen.
• Triazole, Voriconazol, Itraconazol: stark reduzierte Antimykotikaspiegel, Therapieversagen droht.
• Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin: erniedrigte Spiegel, Wechsel auf weniger CYP3A4 abhängige Statine erwägen.
• Levothyroxin: erhöhter Hormonbedarf möglich, TSH Kontrollen.
• Trazodon, einige Antidepressiva: reduzierte Wirkung, Klinik beobachten.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Rifampicin gilt in der Schwangerschaft als notwendig bei Tuberkulose, weil Behandlungserfolg vital ist. Ein theoretisches Blutungsrisiko des Neugeborenen wegen Vitamin K Antagonisierung wird durch Vitamin K Substitution beim Neugeborenen ausgeglichen. Stillzeit: Übergang in die Muttermilch in geringen Mengen, Stillen unter Therapie meist akzeptabel.

Kinder: in der Pädiatrie etabliert, Dosis gewichtsadaptiert.

Ältere Patienten: erhöhte Hepatotoxizität, engmaschige Leberwertkontrollen.

Vor Therapiebeginn: Anamnese auf Lebererkrankung, Alkoholkonsum, Hepatitis B und C, vorherige Tuberkulosebehandlungen, Medikamentenanamnese mit besonderem Blick auf Wechselwirkungen, HIV Status. Komplettes Blutbild, Leberwerte, Bilirubin, Kreatinin, Harnsäure, Schwangerschaftstest.

Monitoring: in den ersten Wochen Leberwerte alle zwei bis vier Wochen, später alle zwei bis drei Monate. Bei Hinweisen auf Hepatotoxizität (Übelkeit, Müdigkeit, Ikterus, dunkler Urin) sofort Therapieanpassung. Augenuntersuchung in Tuberkulosekombinationstherapie wegen Ethambutol.

Patientenaufklärung: Rotfärbung von Körperflüssigkeiten, Wechselwirkungen, Verhütungsmaßnahmen, regelmäßige Einnahme. Therapietreue ist bei Tuberkulose entscheidend, weil unregelmäßige Einnahme Resistenzbildung begünstigt.

DOT (Directly Observed Therapy): bei nicht zuverlässiger Compliance kann die Therapie unter Aufsicht erfolgen.

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• Itraconazol, Triazol Antimykotikum mit deutlicher Wechselwirkung mit Rifampicin

Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Rifampicin Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, S2k Leitlinie Tuberkulose
• WHO, Guidelines for treatment of tuberculosis and leprosy
• Robert Koch Institut, Tuberkulose Surveillance