Propranolol Nicht-selektiver Betablocker bei Hypertonie, Arrhythmien und Migräneprophylaxe

Propranolol war der erste klinisch eingesetzte Betablocker und gilt als einer der einflussreichsten Wirkstoffe der modernen Herzmedizin. Entdeckt und entwickelt von Sir James Black in den 1960er-Jahren bei ICI Pharmaceuticals, revolutionierte Propranolol die Behandlung von Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen und Bluthochdruck. Für diese Entdeckung erhielt James Black 1988 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin. Heute ist Propranolol ein generischer Wirkstoff, der weit über die Kardiologie hinaus eingesetzt wird: von der Migräneprophylaxe über die Behandlung von Tremor und Angstzuständen bis hin zur Therapie von Hämangiomen bei Säuglingen.

Als nicht-selektiver Betablocker hemmt Propranolol sowohl Beta-1-Rezeptoren (Herz) als auch Beta-2-Rezeptoren (Bronchien, Gefäße, Stoffwechsel), was ein breiteres Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu kardioselektiven Betablockern mit sich bringt. Dennoch bleibt Propranolol für bestimmte Indikationen (Migräneprophylaxe, essenzieller Tremor, Hämangiome, hyperthyreote Krise) das Mittel der Wahl.

Wirkmechanismus

Propranolol blockiert kompetitiv und reversibl Beta-1- und Beta-2-Adrenozeptoren, ohne diese zu stimulieren (kein partieller Agonismus). Am Herzen (Beta-1) bewirkt die Blockade eine Senkung der Herzfrequenz (negativ chronotrop), eine Reduktion der Kontraktionskraft (negativ inotrop) und eine Verlangsamung der AV-Überleitung (negativ dromotrop). Diese Effekte senken den myokardialen Sauerstoffverbrauch, was bei Angina pectoris und Herzinsuffizienz therapeutisch genutzt wird.

Am Gefäßsystem (Beta-2) führt die Blockade initial zur leichten Vasokonstriktion (da die vasodilatierende Beta-2-Wirkung wegfällt), was erklärt, warum Betablocker bei Beginn den peripheren Widerstand kurz erhöhen. Langfristig kommt es jedoch über zentrale Mechanismen und Reduktion des Renins (Beta-1 in der Niere) zu einer Blutdrucksenkung. Die Hemmung der Beta-2-Rezeptoren in den Bronchien bewirkt Bronchokonstriktion, was Propranolol bei Asthma und COPD problematisch macht.

Bei der Migräneprophylaxe werden verschiedene Mechanismen diskutiert: Reduktion der zerebralen Vasodilatation, Hemmung der Serotoninfreisetzung aus Thrombozyten und eine zentrale dämpfende Wirkung auf die trigeminale Schmerzverarbeitung. Beim essenziellen Tremor hemmt Propranolol über periphere Beta-2-Rezeptoren an Muskelspindeln die tremorfördernden Reflexkreise.

Anwendungsgebiete

• Arterielle Hypertonie (in Kombination mit anderen Antihypertensiva; als Monotherapie weniger empfohlen als früher)
• Stabile und instabile Angina pectoris
• Herzrhythmusstörungen: Supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern und -flattern (Frequenzkontrolle), ventrikuläre Arrhythmien
• Migräneprophylaxe (Mittel der ersten Wahl laut DMKG-Leitlinie)
• Essenzieller Tremor
• Situative Angst (z. B. Lampenfieber; off-label)
• Hyperthyreose, hyperthyreote Krise — zur Symptomkontrolle (Tachykardie, Tremor) während Thyreostatika-Therapie
• Infantile Hämangiome (orale Therapie, zugelassen als Hemangiol-Lösung)
• Portale Hypertension / Ösophagusvarizen-Prophylaxe bei Leberzirrhose (off-label)

Dosierung und Einnahme

Hypertonie: 80 mg zweimal täglich initial, Steigerung auf 160–320 mg/Tag in geteilten Dosen. Angina/Arrhythmien: 40–80 mg 2–3-mal täglich; bei Arrhythmien auch Retardform (Propranolol LA) einmal täglich möglich. Migräneprophylaxe: 40 mg zweimal täglich, Steigerung auf 80–160 mg/Tag über 2–4 Wochen; Therapiedauer mindestens 6 Monate beibehalten, dann schrittweises Ausschleichen. Essenzieller Tremor: 40 mg zweimal täglich, bei Bedarf bis 160–320 mg.

Niereninsuffizienz: Keine Dosisanpassung erforderlich (hepatische Metabolisierung). Leberinsuffizienz: Deutlich reduzierte Clearance; Dosis auf 50 % reduzieren. Ältere Patienten: Mit niedrigster Dosis beginnen; erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Bradykardie und Hypotonie. Propranolol wird bevorzugt mit oder nach einer Mahlzeit eingenommen (erhöhte Bioverfügbarkeit durch First-Pass-Effekt-Reduktion).

Nebenwirkungen

Sehr häufig: Bradykardie, kalte Extremitäten (durch Vasokonstriktion der Hautgefäße), Müdigkeit.

Häufig: Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Albträume, Depression, Bronchokonstriktion (gefährlich bei Asthma/COPD), Übelkeit, Durchfall, Impotenz, Hypoglykämie-Maskierung bei Diabetikern.

Gelegentlich: AV-Block, Herzinsuffizienz-Verschlechterung (bei hohen Dosen oder bei dekompensierter Herzinsuffizienz), Raynaud-Syndrom-Verschlechterung, Psoriasis-Exazerbation, Thrombozytopenie.

Wichtig: Propranolol niemals abrupt absetzen bei KHK-Patienten — Rebound-Phänomen kann Angina-Exazerbation oder Herzinfarkt auslösen. Ausschleichen über 2 Wochen.

Wechselwirkungen

• Verapamil, Diltiazem (i.v.): Kombinationsverbot: additive negativ inotrope und chronotrope Wirkung; schwere Bradykardie, AV-Block und Herzstillstand möglich
• Antidiabetika: Hypoglykämiesymptome (Tachykardie, Zittern) werden maskiert; Schwitzen bleibt. Hypoglykämie-Dauer kann verlängert sein
• NSAR: Abschwächung der antihypertensiven Wirkung
• Clonidin: Bei gleichzeitigem Absetzen von Clonidin und Propranolol: hypertensiver Rebound; Propranolol immer zuerst ausschleichen
• Sympathomimetika (Adrenalin): Erhöhter Blutdruck durch Alpha-Übergewicht (Beta-2-Vasodilatation blockiert); Cave in Notfallsituationen
• Antiarrhythmika (Amiodaron, Chinidin): Additive negativ chronotrope Wirkung; Bradykardie-Risiko
• Rifampicin: Starke Induktion von CYP1A2/2D6; drastische Reduktion der Propranolol-Spiegel

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Propranolol passiert die Plazenta; beim Neugeborenen können Bradykardie, Hypoglykämie und Atemprobleme auftreten. Bei zwingender Indikation (z. B. schwere Arrhythmie) Anwendung unter engem Monitoring und neonatale Überwachung. In der Stillzeit geht Propranolol in die Muttermilch über, aber die relative Säuglingsdosis ist gering; unter Überwachung meist tolerierbar.

Absolute Kontraindikationen: Unkontrolliertes Asthma bronchiale, schwere COPD mit Bronchospasmus, symptomatische Bradykardie, höhergradiger AV-Block (II.–III. Grad ohne Schrittmacher), dekompensierte Herzinsuffizienz, kardiogener Schock, Phäochromozytom (ohne vorherige Alpha-Blockade), metabolische Azidose.

Monitoring: Herzfrequenz und Blutdruck regelmäßig. Bei Diabetikern: Blutzuckerkontrollen häufiger, da Hypoglykämiezeichen maskiert werden. Nierenwerte und Elektrolyte bei Kombinationstherapie.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• AWMF Leitlinie Migräneprophylaxe (DMKG)
• Gelbe Liste — Propranolol Wirkstoffprofil
• EMA — Hemangiol (Propranolol) EPAR
• BfArM — Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte