Trometamol: Wirkung als Pufferbase und Hilfsstoff

Trometamol (Tris hydroxymethyl aminomethan, kurz TRIS, Handelsnamen Addex Tham, Trometamol Köhler sowie Generika) ist eine organische Base mit Pufferwirkung im physiologischen pH Bereich. Im Gegensatz zu Natriumbikarbonat enthält Trometamol kein Natrium und kein CO2, was bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion und mit Natriumrestriktion klinisch relevant ist. In Deutschland wird Trometamol als infusionsfähige Base zur Korrektur schwerer metabolischer Azidosen eingesetzt, häufig in der Intensivmedizin und bei Reanimation. Daneben dient es als Hilfsstoff in zahlreichen Augentropfen, Infusionen und Injektionslösungen, um deren pH zu stabilisieren.

Im klinischen Alltag ist Trometamol ein nüchternes aber wertvolles Werkzeug. Es wirkt nicht spezifisch an Rezeptoren oder Enzymen, sondern über die rein chemische Aufnahme von Wasserstoffionen. Diese Eigenschaft macht es zur etablierten Alternative oder Ergänzung zu Natriumbikarbonat in Situationen, in denen die Natriumbelastung minimiert werden soll oder eine intrazelluläre Pufferung erforderlich ist. Die galenische Verwendung als pH Stabilisator ist breit, weshalb Patienten Trometamol oft unbemerkt in vielen Arzneimitteln zu sich nehmen.

Wirkmechanismus

Trometamol nimmt Wasserstoffionen (Protonen) chemisch auf und neutralisiert sie zu Trometamol H+. Damit hebt es den pH Wert in einer azidotischen Umgebung an. Im Gegensatz zu Natriumbikarbonat, das Wasserstoffionen über eine Reaktion zu Wasser und CO2 neutralisiert, entsteht bei Trometamol kein zusätzliches Kohlendioxid. Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion oder bei nicht ausreichender CO2 Abatmung ist diese Eigenschaft wertvoll, weil keine zusätzliche CO2 Belastung entsteht.

Ein weiterer Vorteil ist die intrazelluläre Pufferwirkung. Trometamol durchquert Zellmembranen besser als Natriumbikarbonat und kann auch innerhalb der Zelle azidotische Verschiebungen ausgleichen. Bei schweren metabolischen Azidosen, etwa nach Reanimation oder bei diabetischer Ketoazidose mit kardialer Beteiligung, ist diese intrazelluläre Wirkung ein Argument für Trometamol.

Pharmakokinetisch wird Trometamol nach intravenöser Gabe rasch verteilt und überwiegend renal in unveränderter Form ausgeschieden. Die Halbwertszeit beträgt bei normaler Nierenfunktion etwa 6 bis 14 Stunden. Bei Niereninsuffizienz akkumuliert Trometamol deutlich, was eine sorgfältige Indikationsstellung und gegebenenfalls Hämodialyse erforderlich macht.

Anwendungsgebiete

• Schwere metabolische Azidose mit pH unter 7,1 oder unter 7,15 bei kardialer Beteiligung, vor allem in der Intensivmedizin und nach Reanimation
• Azidose nach kardiopulmonaler Bypass Operation oder bei Massivtransfusion
• Diabetische Ketoazidose mit schwerer Azidose, als Reservetherapie bei refraktären Verläufen
• Pufferung von Infusionslösungen und Augentropfen als galenischer Hilfsstoff
• Salicylat Vergiftung, in einzelnen Fällen zur Alkalisierung des Urins
• Azidose bei Hyperkapnie, wenn CO2 Belastung durch Bikarbonatgabe nicht weiter erhöht werden soll

Trometamol ist nicht erste Wahl bei einfachen, milden metabolischen Azidosen, weil dort eine Therapie der zugrunde liegenden Ursache (Sepsis, Schock, Niereninsuffizienz) im Vordergrund steht. Eine pH Korrektur durch Pufferung allein ohne Ursachentherapie ist nicht ausreichend.

Dosierung und Anwendung

Erwachsene: Dosierung nach Base Excess und Körpergewicht. Standardrechnung: Dosis in mmol = Körpergewicht in kg × Base Excess (negativer Wert) × 0,3. Verabreichung als 0,3 molare Lösung über mindestens eine Stunde.

In Notfallsituationen: 1 bis 2 mmol pro kg Körpergewicht initial, anschließend nach Blutgaskontrolle weiter dosieren. Maximaldosis 5 bis 7 mmol pro kg pro Tag.

Verabreichung: ausschließlich intravenös über zentralvenösen Zugang, weil Trometamol stark alkalisch ist (pH der 0,3 molaren Lösung etwa 10) und periphere Venen reizen kann. Langsame Infusion über mindestens 1 Stunde, kontinuierliche Blutgas und Elektrolytkontrolle.

Niereninsuffizienz: bei eGFR unter 30 ml pro Minute deutliche Dosisreduktion oder Verzicht auf Trometamol. Akkumulation kann zur Hypotonie und respiratorischen Depression führen.

Atemwegssicherung: Trometamol kann eine respiratorische Depression auslösen, wenn der pCO2 nicht durch ausreichende Atemtätigkeit oder Beatmung kontrolliert wird. Bei spontan atmenden Patienten ist Trometamol Gabe daher kritisch.

Kontraindikationen: respiratorische Insuffizienz mit unkontrollierter Hyperkapnie ohne Beatmung, schwere Niereninsuffizienz mit Anurie, Schwangerschaft und Stillzeit (relativ).

Nebenwirkungen

Häufig: respiratorische Depression bei zu schneller Infusion oder bei spontan atmenden Patienten, Hypoglykämie, Hyperkaliämie.

Gelegentlich: Hypotonie, Bradykardie, lokale Reizung an der Injektionsstelle, Phlebitis bei peripherer Verabreichung.

Selten: Gewebenekrose bei Paravasat (extravasaler Austritt), allergische Reaktionen, akute respiratorische Insuffizienz, akute Hypotonie bei sehr schneller Infusion.

Bei Niereninsuffizienz: Akkumulation mit zunehmender Sedierung, Hyperkaliämie und respiratorischer Depression. Dialyse als Therapie der Wahl bei Akkumulation.

Bei Neugeborenen: erhöhtes Risiko für Hypoglykämie und respiratorische Depression. Anwendung in der Pädiatrie nur unter spezialisierter Anleitung.

Wechselwirkungen

• Saure Lösungen: Trometamol Lösung ist alkalisch (pH etwa 10) und mit sauren Substanzen pharmazeutisch inkompatibel. Keine direkte Vermischung in derselben Infusionslinie.
• Kaliumhaltige Infusionen: erhöhtes Hyperkaliämierisiko, vor allem bei Niereninsuffizienz.
• Lithium: Trometamol kann die Lithiumspiegel verändern, klinisch selten relevant.
• Salicylate: bei Salicylatvergiftung kann Trometamol die renale Elimination verändern, Kombination in spezifischen Indikationen sinnvoll.
• Kortikosteroide: keine direkten Wechselwirkungen, aber additive Hyperglykämie und Hyperkaliämieneigung in spezifischen Konstellationen.
• Sympathomimetika: keine relevanten Wechselwirkungen.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft: Daten begrenzt. Anwendung nur bei vital indizierter Akutsituation und nach individueller Beratung. Stillzeit: nach kurzer Akutanwendung kann Stillen meist fortgesetzt werden, individuelle Beurteilung.

Neugeborene und Säuglinge: Anwendung nur in spezialisierten neonatologischen oder pädiatrischen Intensivsettings, wegen Hypoglykämierisiko und respiratorischer Depression.

Vor Anwendung: Blutgasanalyse, Elektrolyte, Glukose, Nierenfunktion, Atemfunktion. Bei spontan atmenden Patienten Atemwegssicherung in Bereitschaft.

Monitoring: kontinuierliche Atem und Kreislaufüberwachung, regelmäßige Blutgasanalyse, Elektrolyte und Glukose.

Paravasat Schutz: Trometamol Lösung ist stark alkalisch und kann bei extravasalem Austritt zu Gewebenekrose führen. Sicherer zentralvenöser Zugang ist Pflicht. Bei Verdacht auf Paravasat Infusion stoppen, Extremität hochlagern, lokale Therapie.

Indikationsstellung: Trometamol ist immer Symptomtherapie. Die Ursache der Azidose (Sepsis, Schock, Niereninsuffizienz, Ketoazidose) muss parallel behandelt werden, sonst entsteht keine nachhaltige Verbesserung.

Vergleich mit Natriumbikarbonat: Trometamol ohne Natrium und CO2 Belastung ist bei Hyperkapnie, Herzinsuffizienz und Natriumrestriktion vorteilhaft. Natriumbikarbonat ist günstiger und in den meisten Standardindikationen erste Wahl.

Verkehrstüchtigkeit: nicht relevant durch Akutanwendung in der Klinik.

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Häufig gestellte Fragen

Quellen

• Gelbe Liste, Trometamol Wirkstoffprofil
• BfArM, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• AWMF, Leitlinien zu Sepsis, Reanimation und Intensivmedizin
• Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin