Brivudin: Wirkung, Dosierung und kritische Wechselwirkung
Brivudin ist ein antivirales Nucleosidanalogon mit hochspezifischer Wirksamkeit gegen das Varizella-Zoster-Virus (VZV), den Erreger der Gürtelrose (Herpes zoster). Es wurde speziell für die Behandlung des akuten Herpes zoster beim immunkompetenten Erwachsenen entwickelt und ist in Deutschland unter dem Handelsnamen Zostex zugelassen.
Die Substanz zeichnet sich durch eine deutlich höhere antivirale Potenz gegen VZV im Vergleich zu Aciclovir aus, die einmal tägliche Einnahme vereinfacht die Therapie erheblich. Brivudin hat jedoch eine gefährliche, potenziell lebensbedrohliche Wechselwirkung mit 5-Fluorouracil und anderen Fluoropyrimidinen, die strikt beachtet werden muss.
Wirkmechanismus
Brivudin ist ein Prodrug, das zunächst durch virale Thymidinkinase des VZV phosphoryliert wird. Dieser erste Phosphorylierungsschritt ist hochselektiv für VZV-infizierte Zellen, was die Substanzspezifität erklärt. Das entstehende Brivudin-Monophosphat wird weiter phosphoryliert und hemmt als Brivudin-Triphosphat die virale DNA-Polymerase, indem es als falsches Substrat eingebaut wird und die virale DNA-Replikation unterbricht. Die Selektivität für VZV-Thymidinkinase ist etwa 1000-fach höher als für Aciclovir-Thymidinkinase, was die überlegene Aktivität gegen VZV erklärt.
Anwendungsgebiete
Brivudin ist ausschließlich für die Behandlung des akuten Herpes zoster bei immunkompetenten Erwachsenen zugelassen. Es ist nicht für die Behandlung von Herpes simplex (Typ 1 oder 2), von Varizellen (Windpocken) oder von Herpes zoster bei immungeschwächten Patienten zugelassen. Die Therapie ist am effektivsten, wenn sie innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten des ersten Hautausschlags (Exanthem) begonnen wird. Bei Befall der Augenregion (Zoster ophthalmicus) ist ophthalmologische Mitbehandlung erforderlich.
Dosierung und Einnahme
Die Dosierung beträgt 125 mg einmal täglich über 7 Tage. Brivudin kann mit oder ohne Mahlzeiten eingenommen werden. Die einmal tägliche Einnahme ist ein praktischer Vorteil gegenüber Aciclovir, das fünfmal täglich gegeben werden muss. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich, da Brivudin primär hepatisch metabolisiert wird. Die Therapiedauer beträgt in jedem Fall 7 Tage, auch wenn die Symptome früher abklingen.
Nebenwirkungen
Brivudin wird allgemein gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinaler Natur: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall treten bei einem relevanten Anteil der Patienten auf, sind meist mild und vorübergehend. Kopfschmerzen und erhöhte Lebertransaminasen wurden berichtet. Allergische Hautreaktionen sind selten. Im Gegensatz zu Aciclovir verursacht Brivudin keine Nierenschäden, da es nicht renal ausgeschieden wird.
Wechselwirkungen
Die kritischste und potenziell lebensbedrohliche Wechselwirkung besteht mit 5-Fluorouracil (5-FU) und anderen Fluoropyrimidinen, einschließlich deren Prodrugs Capecitabin, Tegafur und Flucytosin. Ein Metabolit von Brivudin (Bromvinyl-Uracil, BVU) hemmt das Enzym Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (DPD), das für den Abbau von 5-FU zuständig ist. Diese Hemmung führt zu einer massiven Akkumulation von 5-FU, was zu schwerer und potenziell tödlicher Hämatotoxizität und Gastrointestinaltoxizität führen kann. Brivudin ist strikt kontraindiziert bei gleichzeitiger oder kürzlich erfolgter Therapie mit Fluoropyrimidinen; zwischen dem Ende der Brivudin-Therapie und dem Beginn einer Fluoropyrimidin-Therapie müssen mindestens 4 Wochen vergehen.
Besondere Hinweise
Brivudin ist verschreibungspflichtig. Vor der Verordnung muss zwingend geprüft werden, ob der Patient aktuell oder in den letzten Wochen Fluoropyrimidine erhalten hat. Patienten müssen ausdrücklich darüber informiert werden, dass sie keine Krebsmedikamente auf Fluorouracil-Basis nehmen dürfen. Diese Information ist kritisch, da die Wechselwirkung in mehreren Ländern zu Todesfällen geführt hat. Brivudin ist in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht zugelassen. Immungeschwächte Patienten sollten andere antivirale Therapien wie Valaciclovir oder Famciclovir erhalten.
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Häufig gestellte Fragen
Warum ist Brivudin bei Krebspatienten so gefährlich?
Viele Krebspatienten erhalten oder haben in der Vergangenheit Chemotherapeutika auf Basis von 5-Fluorouracil oder seinen Prodrugs (Capecitabin) erhalten. Brivudin blockiert das Abbauenzym für 5-FU, wodurch sich 5-FU im Körper gefährlich anreichert. Die Folge können lebensbedrohliche Blutbildveränderungen und Schleimhautschäden sein. Diese Kombination ist daher absolut kontraindiziert.
Warum ist Brivudin besser gegen Herpes zoster als Aciclovir?
Brivudin hat eine etwa 1000-fach höhere Affinität zur viralen Thymidinkinase des Varizella-Zoster-Virus als Aciclovir. Dadurch ist die antivirale Wirkung bei geringeren Konzentrationen deutlich stärker. Zusätzlich ermöglicht die lange Halbwertszeit eine einmal tägliche Einnahme, während Aciclovir fünfmal täglich gegeben werden muss.
Was muss bei Therapiebeginn mit Brivudin unbedingt geprüft werden?
Vor der Verordnung muss zwingend ausgeschlossen werden, dass der Patient gegenwärtig oder in den letzten vier Wochen Fluoropyrimidin-Krebsmittel erhalten hat (5-FU, Capecitabin, Tegafur, Flucytosin). Außerdem darf nach der Brivudin-Therapie frühestens vier Wochen später mit Fluoropyrimidinen begonnen werden.
Quellen
- Fachinformation Zostex 125 mg, aktueller Stand
- Deray G et al: Brivudine Drug Interactions. J Antimicrob Chemother 2022
- EMA: Zostex Summary of Product Characteristics 2023