EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab)
Definition
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt, welche ärztlichen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung abgerechnet werden dürfen und in welchem Verhältnis sie zueinander bewertet sind. Er gilt bundesweit für die Behandlung gesetzlich Versicherter.
Die Systematik unterscheidet sich grundlegend von der Gebührenordnung für Ärzte. Dort wird jede erbrachte Leistung einzeln vergütet. Hier ist das Gesamtbudget begrenzt, wodurch der tatsächliche Wert einer Leistung davon abhängt, wie viel insgesamt abgerechnet wird.
Dieser Unterschied erklärt viele Beobachtungen im Praxisalltag, etwa warum Termine knapp sind oder warum bestimmte Leistungen nur in begrenztem Umfang angeboten werden.
Rechtliche Grundlagen
Rechtsgrundlage ist § 87 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Beschlossen wird der Bewertungsmaßstab vom Bewertungsausschuss, in dem Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband paritätisch vertreten sind.
Kommt keine Einigung zustande, entscheidet der erweiterte Bewertungsausschuss unter Beteiligung unparteiischer Mitglieder.
Der Betrag einer Leistung ergibt sich aus:
- der Gebührenordnungsposition mit einer Punktzahl
- dem Orientierungswert, der jährlich vereinbart wird und die Punktzahl in Euro umrechnet
- gegebenenfalls regionalen Zuschlägen
Die Krankenkassen zahlen an die Kassenärztliche Vereinigung eine morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Diese wird nach dem Honorarverteilungsmaßstab an die Praxen verteilt.
Weil die Gesamtvergütung gedeckelt ist, führt eine Mengenausweitung nicht zu entsprechend mehr Honorar. Leistungen oberhalb eines festgelegten Volumens werden abgestaffelt, also nur noch abgesenkt oder gar nicht mehr vergütet.
Bedeutung in der Praxis
Ein erheblicher Teil der Leistungen ist in Pauschalen zusammengefasst. Die Versichertenpauschale deckt den Grundaufwand je Behandlungsfall im Quartal ab, unabhängig davon, wie oft jemand kommt.
Daraus folgt ein häufig missverstandener Zusammenhang: Ein zusätzlicher Termin im selben Quartal erhöht das Honorar in der Regel nicht. Das ist der Hintergrund, wenn Praxen auf eine Bündelung von Anliegen hinwirken.
Bestimmte Leistungen sind extrabudgetär vergütet, werden also außerhalb des gedeckelten Budgets bezahlt. Dazu zählen unter anderem Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sowie Schutzimpfungen. Das erklärt, warum diese Angebote aktiv angeboten werden.
Für neue Leistungen ist die Aufnahme in den Bewertungsmaßstab Voraussetzung der Abrechenbarkeit. Eine vom Gemeinsamen Bundesausschuss anerkannte Methode kann deshalb eine Zeit lang beschlossen, aber noch nicht abrechenbar sein.
Die Bewertung einzelner Positionen ist regelmäßig Gegenstand von Auseinandersetzungen zwischen Fachgruppen, weil eine Aufwertung an einer Stelle bei begrenzter Gesamtvergütung an anderer Stelle eine Abwertung bedeutet.
Hinzu kommen Regelungen zur Fallzählung. Ein Behandlungsfall umfasst grundsätzlich alle Kontakte innerhalb eines Quartals bei derselben Praxis. Wird dieselbe Praxis im Folgequartal erneut aufgesucht, beginnt ein neuer Fall.
Für Praxen bedeutsam sind zudem Qualitätsvoraussetzungen. Zahlreiche Positionen dürfen nur abgerechnet werden, wenn eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, etwa für Ultraschall, Koloskopie oder Psychotherapie.
Für Betroffene ist die Systematik vor allem als Erklärung nützlich. Sie macht nachvollziehbar, warum Wartezeiten entstehen und warum die Terminvergabe zwischen gesetzlich und privat Versicherten unterschiedlich gehandhabt wird.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Die GOÄ gilt für Privatpatienten und Selbstzahler und vergütet jede Leistung einzeln.
Das DRG-System vergütet stationäre Krankenhausleistungen als Fallpauschale.
Der Selektivvertrag ermöglicht abweichende Vergütungsformen außerhalb des Bewertungsmaßstabs.
Verwandte Begriffe: Kassenärztliche Vereinigung, GOÄ, Gesetzliche Krankenversicherung.
Häufige Fragen (FAQ)
Wer beschließt den EBM? Der Bewertungsausschuss, in dem Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband paritätisch vertreten sind. Bei Uneinigkeit entscheidet der erweiterte Bewertungsausschuss unter Beteiligung unparteiischer Mitglieder.
Warum bringt ein zusätzlicher Termin kein zusätzliches Honorar? Weil ein erheblicher Teil der Leistungen in Pauschalen zusammengefasst ist. Die Versichertenpauschale deckt den Grundaufwand je Behandlungsfall im Quartal ab, unabhängig von der Zahl der Kontakte.
Was bedeutet Abstaffelung? Da die Gesamtvergütung gedeckelt ist, werden Leistungen oberhalb eines festgelegten Volumens abgesenkt oder nicht mehr vergütet. Mengenausweitung führt deshalb nicht zu entsprechend mehr Honorar.
Warum werden Vorsorgeuntersuchungen aktiv angeboten? Weil sie extrabudgetär vergütet werden, also außerhalb des gedeckelten Budgets. Das gilt auch für Schutzimpfungen und einzelne weitere Leistungen.
Warum ist eine anerkannte Methode manchmal nicht abrechenbar? Weil zusätzlich die Aufnahme in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab erforderlich ist. Zwischen dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Abrechenbarkeit kann deshalb Zeit vergehen.