Festbetrag
Definition
Der Festbetrag ist der Höchstbetrag, bis zu dem die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten eines Arzneimittels, Hilfsmittels oder Verbandmittels übernimmt. Liegt der Abgabepreis darüber, trägt die versicherte Person die Differenz zusätzlich zur Zuzahlung selbst.
Das Instrument wurde 1989 eingeführt und wirkt indirekt: Es setzt keinen Preis fest, sondern begrenzt die Erstattung. Hersteller bleiben in ihrer Preisgestaltung frei, müssen aber damit rechnen, dass ein Preis oberhalb des Festbetrags am Markt schwer durchsetzbar ist, weil die Differenz die Patientin oder den Patienten trifft.
In der Praxis führt das dazu, dass die meisten Hersteller ihre Preise auf oder unter den Festbetrag senken. Für einen großen Teil des Generikamarktes ist der Festbetrag damit faktisch preisbildend.
Rechtliche Grundlagen
Rechtsgrundlage ist § 35 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Das Verfahren ist zweistufig aufgebaut und auf zwei Institutionen verteilt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss bildet die Festbetragsgruppen, fasst also Arzneimittel zusammen, die als vergleichbar gelten. Der GKV-Spitzenverband setzt anschließend die Höhe des Festbetrags für jede Gruppe fest.
Das Gesetz unterscheidet drei Gruppenstufen:
- Stufe 1: Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen, also Originalpräparat und seine Generika
- Stufe 2: Arzneimittel mit pharmakologisch und therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere chemisch verwandten Stoffen
- Stufe 3: Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung, insbesondere Wirkstoffkombinationen
Patentgeschützte Arzneimittel mit einer therapeutischen Verbesserung dürfen nicht in eine Festbetragsgruppe einbezogen werden. Damit soll echte Innovation nicht durch die Gruppenbildung entwertet werden.
Bedeutung in der Praxis
Liegt der Abgabepreis über dem Festbetrag, zahlt die versicherte Person die Differenz vollständig selbst, zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung. Diese Mehrkosten werden nicht auf die Belastungsgrenze angerechnet und auch nicht bei einer Zuzahlungsbefreiung erlassen.
Die Apotheke muss vor der Abgabe auf entstehende Mehrkosten hinweisen und, sofern verfügbar, ein zuzahlungsfreies oder festbetragsgerechtes Alternativpräparat anbieten.
Umgekehrt gibt es eine Entlastung: Liegt der Abgabepreis mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag, kann der GKV-Spitzenverband das Arzneimittel von der Zuzahlung freistellen. Solche Präparate sind in der Apotheke abfragbar.
Festbeträge werden regelmäßig überprüft und angepasst. Sinken die Marktpreise, sinkt in der Folge häufig auch der Festbetrag, was den Druck erneut erhöht. Dieser Mechanismus ist einer der Gründe für die niedrigen Generikapreise in Deutschland.
Die Bildung einer Festbetragsgruppe ist regelmäßig umstritten. Hersteller klagen dagegen, wenn ihr Präparat in eine Gruppe mit älteren Wirkstoffen einbezogen wird, weil das den erzielbaren Preis begrenzt. Die Sozialgerichte prüfen dabei vor allem, ob die zusammengefassten Arzneimittel tatsächlich therapeutisch vergleichbar sind und ob die Gruppenbildung methodisch nachvollziehbar begründet wurde.
Ein häufiger Irrtum betrifft das Verhältnis von Festbetrag und Qualität. Der Festbetrag sagt nichts über die Wirksamkeit aus. Er markiert lediglich den Betrag, bis zu dem die Solidargemeinschaft zahlt. Arzneimittel oberhalb und unterhalb des Festbetrags sind gleichermaßen zugelassen und geprüft.
Auch bei Hilfsmitteln gibt es Festbeträge, etwa für Einlagen, Hörhilfen oder Sehhilfen, soweit diese überhaupt erstattungsfähig sind. Das Prinzip ist dasselbe.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Die Nutzenbewertung nach dem AMNOG betrifft neue patentgeschützte Wirkstoffe. Dort wird ein Erstattungsbetrag verhandelt, kein Festbetrag gebildet. Beide Instrumente stehen nebeneinander.
Der Rabattvertrag ist eine Vereinbarung zwischen einzelner Krankenkasse und Hersteller. Er wirkt nur für die Versicherten dieser Kasse, während der Festbetrag für alle gesetzlich Versicherten gilt.
Die Zuzahlung ist der gesetzlich festgelegte Eigenanteil und unabhängig davon, ob ein Festbetrag existiert.
Verwandte Begriffe: Zuzahlung, Gemeinsamer Bundesausschuss, Generika.
Häufige Fragen (FAQ)
Wer legt den Festbetrag fest? Das Verfahren ist zweigeteilt. Der Gemeinsame Bundesausschuss bildet die Festbetragsgruppen, der GKV-Spitzenverband setzt die Höhe des Betrags für jede Gruppe fest.
Muss ich Mehrkosten über dem Festbetrag selbst zahlen? Ja, vollständig und zusätzlich zur Zuzahlung. Diese Mehrkosten zählen nicht zur Belastungsgrenze und entfallen auch bei einer Zuzahlungsbefreiung nicht.
Gibt es zuzahlungsfreie Arzneimittel? Ja. Liegt der Abgabepreis mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag, kann der GKV-Spitzenverband das Präparat von der Zuzahlung freistellen. Die Apotheke kann sagen, ob es für einen Wirkstoff ein solches Präparat gibt.
Gelten Festbeträge auch für neue Medikamente? Patentgeschützte Arzneimittel mit einer therapeutischen Verbesserung werden nicht in Festbetragsgruppen einbezogen. Für sie greift stattdessen die Nutzenbewertung mit anschließender Preisverhandlung.