Patientenakte
Definition
Die Patientenakte ist die Gesamtheit der Aufzeichnungen über eine Behandlung. Sie ist in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen und umfasst alle für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse.
Die Akte dient zwei Zwecken zugleich. Sie sichert die Behandlungskontinuität, und sie ist im Streitfall das entscheidende Beweismittel. Beides erklärt, warum das Gesetz Inhalt, Führung und Aufbewahrung ausdrücklich regelt.
Für Betroffene ist vor allem das Einsichtsrecht bedeutsam. Es besteht ohne Begründung und umfasst grundsätzlich die vollständige Akte.
Rechtliche Grundlagen
§ 630f Bürgerliches Gesetzbuch regelt die Dokumentation. Die Aufzeichnung muss in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang erfolgen. Berichtigungen und Änderungen sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und der Zeitpunkt der Änderung ersichtlich ist. Bei elektronischer Führung ist das technisch sicherzustellen.
Zu dokumentieren sind insbesondere:
- Anamnese, Diagnosen und Untersuchungen
- Untersuchungsergebnisse und Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligungen und Aufklärungen
- Arztbriefe
§ 630g regelt das Einsichtsrecht. Die Einsicht ist unverzüglich zu gewähren. Verweigert werden darf sie nur, soweit erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Die Ablehnung ist zu begründen.
Die Aufbewahrungsfrist beträgt nach § 630f grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Für einzelne Bereiche gelten längere Fristen, etwa im Strahlenschutzrecht und im Transfusionsrecht.
Neben dem Einsichtsrecht aus dem Behandlungsvertrag besteht ein datenschutzrechtlicher Auskunftsanspruch nach Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung. Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs ist danach eine erste Kopie der Behandlungsunterlagen unentgeltlich zur Verfügung zu stellen.
Bedeutung in der Praxis
In der Praxis wird die Einsicht häufig durch Übersendung von Kopien gewährt. Die Anforderung sollte schriftlich erfolgen und genau bezeichnen, welcher Zeitraum und welche Unterlagen gewünscht sind, einschließlich Bildgebung auf Datenträger.
Zur Kostenfrage bestehen zwei Wege nebeneinander. Nach § 630g sind die Kosten zu erstatten, nach der Datenschutz-Grundverordnung ist die erste Kopie unentgeltlich. Wer sich auf den datenschutzrechtlichen Anspruch beruft, sollte das ausdrücklich tun.
Erben und nächste Angehörige haben unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls ein Einsichtsrecht, wenn sie vermögensrechtliche oder immaterielle Interessen geltend machen. Maßgeblich bleibt jedoch der mutmaßliche Wille der verstorbenen Person, weil die Schweigepflicht über den Tod hinaus fortbesteht.
Bei einem Praxiswechsel oder einer Praxisaufgabe muss die Akte weiterhin verfügbar bleiben. Wird die Praxis übergeben, ist für die Übernahme der Unterlagen eine Einwilligung erforderlich, üblicherweise über eine Widerspruchslösung mit vorheriger Information.
Fehlt eine erforderliche Dokumentation, wird nach § 630h vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Diese Regel macht die Akte im Streit um einen Behandlungsfehler zum zentralen Beweismittel.
Die elektronische Patientenakte ist von der behandlungsseitigen Dokumentation zu unterscheiden. Sie ist versichertengeführt und ersetzt die Aktenführung der Praxis nicht.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Die elektronische Patientenakte wird von der versicherten Person verwaltet und ist freiwillig befüllbar.
Der Arztbrief ist ein einzelnes Dokument innerhalb der Akte und fasst einen Behandlungsabschnitt zusammen.
Der Medikationsplan ist eine Übersicht über die eingenommenen Arzneimittel und ersetzt die Dokumentation nicht.
Verwandte Begriffe: Behandlungsvertrag, Behandlungsfehler, ärztliche Schweigepflicht.
Häufige Fragen (FAQ)
Habe ich Anspruch auf meine Patientenakte? Ja. Nach § 630g Bürgerliches Gesetzbuch ist die Einsicht unverzüglich zu gewähren, ohne dass eine Begründung erforderlich wäre. Verweigert werden darf sie nur bei erheblichen therapeutischen Gründen oder Rechten Dritter, und das muss begründet werden.
Muss ich für Kopien bezahlen? Nach § 630g sind die Kosten zu erstatten. Nach Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung ist die erste Kopie jedoch unentgeltlich zur Verfügung zu stellen. Wer sich darauf beruft, sollte das ausdrücklich tun.
Wie lange werden Unterlagen aufbewahrt? Grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung. Für einzelne Bereiche gelten längere Fristen, etwa im Strahlenschutz- und Transfusionsrecht.
Dürfen Einträge nachträglich geändert werden? Nur so, dass der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und der Zeitpunkt der Änderung ersichtlich ist. Bei elektronischer Führung muss das technisch sichergestellt sein.
Können Angehörige nach dem Tod Einsicht nehmen? Unter bestimmten Voraussetzungen ja, wenn vermögensrechtliche oder immaterielle Interessen geltend gemacht werden. Maßgeblich bleibt der mutmaßliche Wille der verstorbenen Person, da die Schweigepflicht über den Tod hinaus fortbesteht.