Heilmittel
Definition
Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Dienstleistungen, die ärztlich verordnet werden. Dazu zählen Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Podologie sowie die Ernährungstherapie.
Die Abgrenzung zum Hilfsmittel ist einfach zu merken: Ein Heilmittel ist eine Leistung, die jemand erbringt, ein Hilfsmittel ist ein Gegenstand, den jemand erhält. Eine Krankengymnastik ist ein Heilmittel, eine Bandage ein Hilfsmittel.
Verordnet werden Heilmittel ärztlich, erbracht werden sie von zugelassenen Therapeutinnen und Therapeuten. Für die Abrechnung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Kassenzulassung erforderlich.
Rechtliche Grundlagen
Rechtsgrundlage ist § 32 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Die Einzelheiten regelt die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses samt Heilmittelkatalog.
Der Heilmittelkatalog ordnet den Diagnosegruppen die jeweils verordnungsfähigen Heilmittel und die orientierende Behandlungsmenge zu. Er ist damit die praktische Arbeitsgrundlage für die Verordnung.
Zu unterscheiden sind mehrere Verordnungsformen:
- Regelfall: Verordnung im Rahmen der orientierenden Behandlungsmenge
- Verordnung außerhalb des Regelfalls: bei fortbestehender Notwendigkeit über die orientierende Menge hinaus, mit Begründung
- langfristiger Heilmittelbedarf: bei schweren dauerhaften Beeinträchtigungen, mit Genehmigung durch die Krankenkasse
- besonderer Verordnungsbedarf: bei bestimmten Diagnosen, ohne Anrechnung auf das Praxisbudget
Für Heilmittel gilt eine Zuzahlung von zehn Prozent der Kosten zuzüglich zehn Euro je Verordnung. Sie zählt zur jährlichen Belastungsgrenze.
Bedeutung in der Praxis
Die Verordnung muss innerhalb einer bestimmten Frist begonnen werden, andernfalls verfällt sie. Die Frist ist auf dem Vordruck angegeben und wird in der Praxis häufig übersehen.
Eine Unterbrechung der Behandlung über einen bestimmten Zeitraum hinaus führt dazu, dass die Verordnung ihre Gültigkeit verliert. Bei längeren Pausen ist deshalb Rücksprache mit der verordnenden Praxis sinnvoll.
Mit der Blankoverordnung wurde ein Modell eingeführt, bei dem die ärztliche Verordnung nur die Diagnose und den Behandlungsbedarf festlegt. Auswahl, Anzahl und Frequenz der Behandlungen bestimmt dann die therapeutische Fachkraft in eigener Verantwortung.
Für Praxen ist der besondere Verordnungsbedarf wirtschaftlich bedeutsam, weil solche Verordnungen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht angerechnet werden. Die Zuordnung ergibt sich aus einer bundesweiten Diagnoseliste.
Für Praxen bedeutsam ist außerdem die Heilmittelvereinbarung, die Zielwerte für das Verordnungsvolumen festlegt. Verordnungen mit besonderem Verordnungsbedarf und bei langfristigem Heilmittelbedarf bleiben dabei unberücksichtigt, was die korrekte Kennzeichnung auf der Verordnung wirtschaftlich bedeutsam macht.
Seit der Einführung des Direktzugangs in einzelnen Modellvorhaben wird erprobt, ob Therapeutinnen und Therapeuten ohne vorherige ärztliche Verordnung tätig werden dürfen. Der Regelfall bleibt bis auf Weiteres die ärztliche Verordnung.
Ein langfristiger Heilmittelbedarf ist bei der Krankenkasse zu beantragen. Bei bestimmten schweren Diagnosen gilt er ohne Antrag als anerkannt, die Liste dazu wird bundeseinheitlich geführt.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Hilfsmittel sind Gegenstände, keine Dienstleistungen. Die Versorgung erfolgt über Sanitätshäuser und andere Leistungserbringer.
Arzneimittel unterliegen dem Fünften Buch ebenfalls, folgen aber einer eigenen Systematik mit Arzneimittel-Richtlinie und Festbeträgen.
Die Rehabilitation ist eine umfassendere Leistung, häufig in einer Einrichtung, und wird nicht als Heilmittel verordnet.
Verwandte Begriffe: Hilfsmittelverzeichnis, Gemeinsamer Bundesausschuss, Zuzahlung.
Häufige Fragen (FAQ)
Was zählt zu den Heilmitteln? Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Podologie sowie die Ernährungstherapie. Gemeinsam ist ihnen, dass es sich um persönlich zu erbringende Dienstleistungen handelt.
Wie hoch ist die Zuzahlung? Zehn Prozent der Kosten zuzüglich zehn Euro je Verordnung. Die Beträge zählen zur jährlichen Belastungsgrenze und entfallen bei einer Zuzahlungsbefreiung.
Wie lange ist eine Verordnung gültig? Die Behandlung muss innerhalb einer auf dem Vordruck angegebenen Frist begonnen werden, sonst verfällt die Verordnung. Auch eine längere Unterbrechung während der Behandlung kann zum Verlust der Gültigkeit führen.
Was ist ein langfristiger Heilmittelbedarf? Eine Anerkennung bei schweren dauerhaften Beeinträchtigungen, die eine fortlaufende Verordnung ermöglicht. Bei bestimmten Diagnosen gilt er ohne Antrag als anerkannt, sonst ist er bei der Krankenkasse zu beantragen.
Was ist eine Blankoverordnung? Ein Modell, bei dem die ärztliche Verordnung nur Diagnose und Behandlungsbedarf festlegt. Auswahl, Anzahl und Frequenz der Behandlungen bestimmt dann die therapeutische Fachkraft in eigener Verantwortung.