Hilfsmittelverzeichnis
Definition
Das Hilfsmittelverzeichnis ist ein vom GKV-Spitzenverband geführtes Verzeichnis der von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähigen Hilfsmittel. Es ordnet jedes Produkt einer systematischen zehnstelligen Hilfsmittelnummer zu.
Hilfsmittel sind Gegenstände, die den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine Behinderung ausgleichen. Dazu zählen Prothesen, Orthesen, Rollstühle, Hörhilfen, Kompressionsstrümpfe und Inkontinenzhilfen.
Für Sanitätshäuser ist das Verzeichnis die zentrale Arbeitsgrundlage. Es bestimmt, welche Produkte abgerechnet werden können und unter welcher Nummer.
Rechtliche Grundlagen
Rechtsgrundlage ist § 139 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Der GKV-Spitzenverband erstellt und pflegt das Verzeichnis und entscheidet über die Aufnahme einzelner Produkte.
Die Aufnahme setzt den Nachweis voraus, dass das Produkt:
- funktionstauglich und sicher ist
- den Anforderungen an die Qualität entspricht
- einen medizinischen Nutzen aufweist, soweit erforderlich
- die Anforderungen der jeweiligen Produktgruppe erfüllt
Das Verzeichnis ist keine abschließende Positivliste. Ein nicht gelistetes Hilfsmittel kann im Einzelfall dennoch beansprucht werden, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. In der Praxis ist die Durchsetzung dann jedoch deutlich aufwendiger.
Leistungserbringer müssen nach § 126 die Eignung nachweisen, üblicherweise über eine Präqualifizierung durch eine anerkannte Stelle. Ohne diesen Nachweis ist keine Versorgung zulasten der Kassen möglich.
Bedeutung in der Praxis
Die zehnstellige Hilfsmittelnummer ist systematisch aufgebaut:
- die ersten beiden Stellen bezeichnen die Produktgruppe, etwa 24 für Beinprothesen
- die folgenden Stellen den Anwendungsort
- danach folgen Untergruppe und Produktart
- die letzten Stellen bezeichnen das Einzelprodukt
Auf der ärztlichen Verordnung genügt es in der Regel, die Produktart über die ersten sieben Stellen zu bezeichnen. Die Auswahl des konkreten Einzelprodukts trifft dann das Sanitätshaus gemeinsam mit der versorgten Person.
Die Versorgung erfolgt über Verträge nach § 127 zwischen Kassen und Leistungserbringern. Diese Verträge bestimmen Preise und Qualitätsanforderungen. Wer nicht Vertragspartner ist, kann eine Versorgung nicht ohne Weiteres abrechnen.
Ein häufiger Konfliktpunkt ist die wirtschaftliche Aufzahlung. Wünschen Versicherte eine Ausführung, die über das Notwendige hinausgeht, können sie die Mehrkosten selbst tragen. Zulässig ist das nur, wenn eine aufzahlungsfreie Versorgung tatsächlich angeboten wurde. Diese muss dokumentiert sein.
Bei individuell angefertigten Hilfsmitteln wie Prothesen oder Maßschuhen greift das Verzeichnis nur eingeschränkt, weil es sich nicht um Serienprodukte handelt. Hier bestimmen Versorgungsverträge und handwerkliche Leistungsverzeichnisse den Rahmen.
Bei Ablehnung eines Antrags ist Widerspruch möglich. Wichtig ist die Frist nach § 13 Absatz 3a: Entscheidet die Kasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist und teilt auch keinen hinreichenden Grund mit, gilt die Leistung als genehmigt.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Pflegehilfsmittel nach dem Elften Buch erleichtern die Pflege und werden von der Pflegekasse getragen. Hilfsmittel nach dem Fünften Buch dienen der Behandlung oder dem Behinderungsausgleich und werden von der Krankenkasse getragen.
Heilmittel sind Dienstleistungen wie Physiotherapie, keine Gegenstände.
Medizinprodukte im Sinne der MDR sind eine produktrechtliche Kategorie. Ein Hilfsmittel ist fast immer auch ein Medizinprodukt, die Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis ist davon aber unabhängig.
Verwandte Begriffe: Sanitätshaus, Heilmittel, Pflegehilfsmittel.
Häufige Fragen (FAQ)
Was bedeutet die Hilfsmittelnummer? Sie ist zehnstellig und systematisch aufgebaut: Produktgruppe, Anwendungsort, Untergruppe, Produktart und Einzelprodukt. Auf der Verordnung genügt meist die Angabe der Produktart über die ersten sieben Stellen.
Bekomme ich nur gelistete Hilfsmittel? Das Verzeichnis ist keine abschließende Positivliste. Ein nicht gelistetes Hilfsmittel kann im Einzelfall beansprucht werden, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. Die Durchsetzung ist dann allerdings aufwendiger.
Muss ich für ein besseres Modell zuzahlen? Wünschen Sie eine Ausführung über das Notwendige hinaus, tragen Sie die Mehrkosten selbst. Zulässig ist das nur, wenn Ihnen zuvor eine aufzahlungsfreie Versorgung tatsächlich angeboten und das dokumentiert wurde.
Was passiert, wenn die Kasse nicht rechtzeitig entscheidet? Nach § 13 Absatz 3a gilt die Leistung als genehmigt, wenn die Kasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist entscheidet und auch keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitteilt.
Darf jedes Sanitätshaus mich versorgen? Nur wer die Eignung nach § 126 nachgewiesen hat, üblicherweise über eine Präqualifizierung, und Vertragspartner der jeweiligen Kasse ist, kann zulasten der Krankenversicherung versorgen.