GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)
Definition
Die Gebührenordnung für Ärzte ist eine Rechtsverordnung des Bundes, die festlegt, wie ärztliche Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung abzurechnen sind. Sie gilt für privat Versicherte, Selbstzahler, Beihilfeberechtigte und für individuelle Gesundheitsleistungen.
Die Ordnung ist ein Preisrecht, kein Leistungskatalog. Sie bestimmt, was eine Leistung kosten darf, nicht ob sie medizinisch sinnvoll ist. Über die Erstattung entscheidet der Versicherungsvertrag oder das Beihilferecht.
Ihre Fassung stammt in wesentlichen Teilen aus den 1990er Jahren. Zahlreiche moderne Verfahren sind darin nicht abgebildet, was zu einer Behelfslösung über Analogbewertungen geführt hat.
Rechtliche Grundlagen
Grundlage ist die Bundesärzteordnung, auf deren Ermächtigung die Gebührenordnung als Rechtsverordnung erlassen wurde.
Der Betrag einer Leistung ergibt sich aus drei Faktoren:
- der Gebührennummer mit einer festen Punktzahl
- dem gesetzlich festgelegten Punktwert
- dem Steigerungsfaktor, der Schwierigkeit und Zeitaufwand abbildet
Der Regelhöchstsatz beträgt bei persönlichen ärztlichen Leistungen das 2,3-fache. Ein höherer Faktor bis zum 3,5-fachen ist zulässig, muss aber schriftlich und einzelfallbezogen begründet werden. Für technische Leistungen und Laborleistungen gelten niedrigere Sätze.
Eine Überschreitung des 3,5-fachen Satzes setzt eine schriftliche Vereinbarung vor der Behandlung voraus. Ohne sie ist der übersteigende Betrag nicht geschuldet.
Für Leistungen, die in der Ordnung nicht enthalten sind, ist eine Analogbewertung vorgesehen. Abgerechnet wird dann nach einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung, was in der Rechnung kenntlich zu machen ist.
Bedeutung in der Praxis
Auf der Rechnung müssen Datum, Gebührennummer, Bezeichnung der Leistung, Steigerungsfaktor und Betrag ausgewiesen sein. Bei einem Faktor über dem Regelsatz muss eine verständliche Begründung beiliegen.
Eine Begründung wie erhöhter Zeitaufwand ohne weitere Angaben genügt nach der Rechtsprechung nicht. Sie muss erkennen lassen, was im konkreten Fall vom Üblichen abwich.
Häufigster Streitpunkt zwischen Versicherungen und Behandelnden ist die Frage, ob eine Leistung mit einer anderen bereits abgegolten ist. Die Ordnung enthält dazu zahlreiche Ausschlüsse, die im Alltag schwer zu überblicken sind.
Wer eine Rechnung nicht nachvollziehen kann, sollte zunächst eine Erläuterung anfordern. Private Versicherungen und Beihilfestellen prüfen ohnehin und kürzen bei Zweifeln, was die Differenz zunächst bei der behandelten Person lässt.
Für Beihilfeberechtigte gelten zusätzlich die Beihilfevorschriften des jeweiligen Dienstherrn. Sie können Steigerungsfaktoren begrenzen, sodass ein Teil auch bei korrekter Abrechnung nicht erstattet wird.
Bei stationärer Behandlung im Krankenhaus als Wahlleistung gilt zusätzlich eine Minderung der Gebühren, die den Anteil abbildet, der bereits über die Fallpauschale abgegolten ist. Rechnungen ohne diese Minderung sind zu beanstanden.
Eine Rechnung ist erst fällig, wenn sie den formalen Anforderungen entspricht. Fehlen Gebührennummern, Steigerungsfaktor oder eine erforderliche Begründung, kann die Zahlung bis zur Nachbesserung zurückgehalten werden.
Eine grundlegende Novellierung wird seit Jahren diskutiert. Ein abgestimmter Entwurf liegt vor, in Kraft getreten ist er bislang nicht. Bis dahin bleibt die Analogbewertung das zentrale Behelfsmittel.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab gilt für die vertragsärztliche Versorgung und funktioniert nach anderer Systematik.
Die Gebührenordnung für Zahnärzte ist eine eigene Verordnung mit vergleichbarem Aufbau.
Das DRG-System vergütet stationäre Krankenhausleistungen pauschal je Behandlungsfall.
Verwandte Begriffe: IGeL, Private Krankenversicherung, EBM.
Häufige Fragen (FAQ)
Für wen gilt die GOÄ? Für privat Versicherte, Selbstzahler, Beihilfeberechtigte und für individuelle Gesundheitsleistungen. Für die vertragsärztliche Versorgung gilt stattdessen der Einheitliche Bewertungsmaßstab.
Was bedeutet der Steigerungsfaktor? Er bildet Schwierigkeit und Zeitaufwand ab. Bei persönlichen ärztlichen Leistungen ist das 2,3-fache der Regelhöchstsatz, bis zum 3,5-fachen ist eine schriftliche, einzelfallbezogene Begründung erforderlich.
Darf mehr als das 3,5-fache berechnet werden? Nur mit einer schriftlichen Vereinbarung vor der Behandlung. Ohne sie ist der übersteigende Betrag nicht geschuldet.
Was ist eine Analogbewertung? Die Abrechnung einer nicht in der Ordnung enthaltenen Leistung nach einer gleichwertigen Position. Das muss in der Rechnung kenntlich gemacht werden und ist wegen des Alters der Ordnung häufig erforderlich.
Was tun bei einer unklaren Rechnung? Zunächst eine Erläuterung anfordern. Die Rechnung muss Datum, Gebührennummer, Leistungsbezeichnung, Steigerungsfaktor und Betrag ausweisen, bei erhöhtem Faktor mit verständlicher Begründung.