Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
Definition
Die gesetzliche Krankenversicherung ist der Zweig der Sozialversicherung, der die medizinische Versorgung des überwiegenden Teils der Bevölkerung in Deutschland absichert. Sie beruht auf dem Solidarprinzip: Die Beiträge richten sich nach dem Einkommen, die Leistungen nach dem Bedarf.
Rund neun von zehn Menschen in Deutschland sind gesetzlich versichert. Träger sind die Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts, die untereinander im Wettbewerb um Versicherte stehen, ohne den Leistungskern verändern zu können.
Vom Solidarprinzip zu unterscheiden ist das Äquivalenzprinzip der privaten Krankenversicherung. Dort bemisst sich der Beitrag nach dem individuellen Risiko, nicht nach dem Einkommen.
Rechtliche Grundlagen
Rechtsgrundlage ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch. Es regelt den versicherten Personenkreis, den Leistungsumfang, die Beziehungen zu den Leistungserbringern und die Finanzierung.
Versichert sind insbesondere:
- Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer bis zur Versicherungspflichtgrenze
- Bezieherinnen und Bezieher von Arbeitslosengeld und Bürgergeld
- Rentnerinnen und Rentner unter den Voraussetzungen der Krankenversicherung der Rentner
- Studierende sowie Auszubildende
- freiwillig Versicherte, etwa Selbstständige und Beschäftigte oberhalb der Grenze
- Familienangehörige ohne eigenes Einkommen über der Geringfügigkeitsgrenze, beitragsfrei
Der Beitrag setzt sich aus einem gesetzlich festgelegten allgemeinen Beitragssatz und einem kassenindividuellen Zusatzbeitrag zusammen. Beide werden bei abhängig Beschäftigten hälftig von Arbeitgeber und Beschäftigten getragen. Beitragspflichtig ist das Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, die jährlich angepasst wird.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 ist die Leitnorm des gesamten Leistungsrechts. Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Was darüber hinausgeht, können Versicherte nicht beanspruchen.
Bedeutung in der Praxis
Es gilt das Sachleistungsprinzip. Versicherte erhalten die Leistung, ohne in Vorleistung zu treten, die Abrechnung läuft zwischen Leistungserbringer und Kasse. Ausnahmen sind die Zuzahlungen und die gewählte Kostenerstattung.
Den Leistungskatalog konkretisiert nicht der Gesetzgeber im Einzelnen, sondern der Gemeinsame Bundesausschuss über Richtlinien. Er entscheidet, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Kassen erbracht werden dürfen.
Die Finanzierung läuft über den Gesundheitsfonds. Beiträge und Bundeszuschuss fließen dort zusammen und werden über einen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich an die Kassen verteilt. Damit soll verhindert werden, dass sich Wettbewerb darauf richtet, gesunde Versicherte zu gewinnen.
Für Leistungserbringer wie Labore, Praxen und Krankenhäuser ergeben sich daraus Zulassungs- und Abrechnungsvoraussetzungen. Ohne Zulassung beziehungsweise Versorgungsvertrag ist eine Abrechnung zulasten der Kassen nicht möglich.
Neben dem Sachleistungsprinzip können Versicherte die Kostenerstattung wählen. Sie treten dann in Vorleistung und reichen die Rechnung ein, erhalten aber nur den Betrag erstattet, den die Kasse bei Sachleistung getragen hätte, abzüglich eines Verwaltungsabschlags. Der verbleibende Anteil ist selbst zu tragen.
Ein Kassenwechsel ist nach einer Mindestbindungsfrist möglich, bei Erhöhung des Zusatzbeitrags besteht ein Sonderkündigungsrecht. Der Leistungskern bleibt gleich, Unterschiede liegen bei Zusatzbeitrag, Wahltarifen und freiwilligen Zusatzleistungen.
Abgrenzung und verwandte Begriffe
Die private Krankenversicherung arbeitet mit Kostenerstattung, risikoabhängigen Beiträgen und Alterungsrückstellungen.
Die gesetzliche Pflegeversicherung nach dem Elften Buch ist ein eigener Zweig mit eigenem Leistungsrecht. Sie folgt der Krankenversicherung, ist mit ihr aber nicht identisch.
Die gesetzliche Unfallversicherung trägt Behandlungskosten nach Arbeitsunfällen und bei Berufskrankheiten. In diesen Fällen ist nicht die Krankenkasse zuständig.
Verwandte Begriffe: Krankenkasse, Gemeinsamer Bundesausschuss, Zuzahlung.
Häufige Fragen (FAQ)
Wonach richtet sich mein Beitrag? Nach dem beitragspflichtigen Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, nicht nach Alter oder Gesundheitszustand. Der Beitrag setzt sich aus dem allgemeinen Beitragssatz und dem kassenindividuellen Zusatzbeitrag zusammen.
Was bedeutet Sachleistungsprinzip? Dass Versicherte die Leistung erhalten, ohne in Vorleistung zu treten. Die Abrechnung läuft direkt zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse. Ausgenommen sind die gesetzlichen Zuzahlungen.
Wer entscheidet, welche Leistungen bezahlt werden? Der Gemeinsame Bundesausschuss über Richtlinien. Er konkretisiert den gesetzlichen Rahmen und legt fest, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zulasten der Kassen erbracht werden dürfen.
Sind Familienangehörige mitversichert? Ehepartner und Kinder ohne eigenes Einkommen über der maßgeblichen Grenze sind beitragsfrei familienversichert. Diese Familienversicherung gibt es in der privaten Krankenversicherung nicht.
Lohnt sich ein Kassenwechsel? Der Leistungskern ist gesetzlich festgelegt und bei allen Kassen gleich. Unterschiede bestehen beim Zusatzbeitrag, bei Wahltarifen und bei freiwilligen Zusatzleistungen. Ein Wechsel ist nach einer Mindestbindungsfrist möglich, bei Beitragserhöhung besteht ein Sonderkündigungsrecht.